Corpus de Medicina en español
Artículo 1
Factores de riesgo de diarrea por Clostridium difficile en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal 

RESUMEN
Introducción: a pesar de la incidencia creciente de diarrea por Clostridium difficile (DCD) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) disponemos de un conocimiento limitado de factores de riesgo.
Método: estudio retrospectivo comparando casos de DCD en pacientes con EEI con pacientes portadores de EEI que no desarrollaron DCD. También se realizó una comparación con pacientes que desarrollaron DCD, pero que no padecían EII.
Resultados: tres casos (20 %) con EII y DCD habían recibido antibióticos durante los tres meses previos frente a ninguno de los controles (EEI sin DCD, p = 0,22). Diez casos (67 %) estaban recibiendo tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) frente a dos (13 %) entre los controles (EEI sin DCD, p = 0,001). Se visualizaron pseudomembranas en uno (14 %) de los siete casos en los que se hizo colonoscopia. Hubo respuesta favorable a metronidazol en 14 pacientes (93 %). Los pacientes con EEI y DCD presentaron menor edad (36 ± 10 años), mayor grado de adquisición comunitaria de la infección (13 pacientes, 87 %) y tratamiento inmunosupresor (7 pacientes, 47 %) junto a menos pacientes con tratamiento antibiótico previo (3 pacientes, 20 %) que los pacientes con DCD pero sin EII. La proporción de pacientes que recibían tratamiento con un IBP era similar (66 % y 80 %, respectivamente; p = 0,266).
Conclusiones: los casos de DCD en portadores de EEI se caracterizan por afectar a pacientes más jóvenes, mayoritaria adquisición comunitaria (y menor nosocomial), guardar más relación con el tratamiento previo con IBP que con el tratamiento antibiótico y presentar evolución clínica favorable.
Palabras clave: Clostridium difficile. Enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Diarrea asociada a antibióticos. Metronidazol.

 
Introducción
La incidencia de diarrea por C. difficile (DCD) con EII ha aumentado en los últimos años, siendo superior a la de la población general (1-5). Esta bacteria, anaerobia y formadora de esporas, es capaz de producir de toxinas que originan disrupción e inflamación de la mucosa colónica y, ocasionalmente, puede causar infección extraintestinal (6). Se ha sugerido que esta infección podría contribuir al desarrollo de algunos brotes de EII, sobre todo en pacientes ingresados (5,7). La DCD en pacientes con EII suele aparecer en el medio extrahospitalario y afectar a pacientes más jóvenes (9,10). Una vez que la colonización intestinal por C. difficile se ha producido, el riesgo de desarrollar diarrea o permanecer como portador depende, entre otras circunstancias, del estado inmunológico del paciente y de la concentración sérica de anticuerpos frente a las toxinas de C. difficile (8).
La utilización adecuada de medicamentos relacionados con la DCD y las medidas epidemiológicas hospitalarias para prevenir diseminación de C. difficile son las principales acciones para reducir su incidencia (5,9). Entre los factores de riesgo de DCD identificados en la población general se incluyen la edad avanzada, comorbilidades, la hospitalización y el uso previo de antibióticos (6,9). Se ha evidenciado que el tratamiento corticoideo sistémico favorece su aparición en pacientes con EII, pero la relación de la exposición previa a antibióticos con el riesgo de DCD es menor que en el resto de pacientes (10,11). Hasta la fecha, son pocos los estudios que han analizado las circunstancias desencadenantes de DCD en pacientes con EII (6). Por esto, se decidió analizar los factores de riesgo para el desarrollo de DCD en pacientes con EII y, en concreto, profundizar en el conocimiento del papel de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la aparición de esta infección.
 
Método
Se realizó un estudio observacional retrospectivo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La cohorte de pacientes pertenecía a una consulta monográfica de pacientes con EII de un hospital terciario de Madrid, atendida con un régimen programado de visitas, durante el periodo comprendido entre enero de 2005 hasta febrero de 2014.
Se definió como caso a aquel paciente con tres o más deposiciones diarias durante al menos 48 horas con una determinación positiva para C. difficile en heces. Para cada caso se asignó aleatoriamente otro paciente (control) de la cohorte hospitalaria de pacientes con EII que no hubiera presentado DCD durante el seguimiento, emparejado por el periodo (mes) y el ámbito del episodio (ambulatorio u hospitalario). Debido a que dos casos adquirieron la infección mientras estaban ingresados por otro motivo, se eligieron aleatoriamente dos controles (sin DCD) entre los pacientes portadores de EEI que habían sido ingresados en la sala de gastroenterología durante el mismo mes que los casos. El resto de controles (13 pacientes) correspondían a pacientes con EII revisados en la consulta de gastroenterología durante el mismo mes en que fueron diagnosticados los casos pero que no presentaron DCD. No se emparejó por edad ni sexo ante la eventualidad de que estas variables demográficas guardaran alguna relación con el riesgo de DCD. Posteriormente se hizo una comparación entre los pacientes con EII y DCD con una muestra de 30 pacientes, dos controles con DCD por caso, de entre los pacientes atendidos en nuestro hospital por DCD durante los últimos 10 años.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, tipo de EEI, antigüedad de la enfermedad, diabetes, colectomía previa, residencia en centro sociosanitario, ingreso hospitalario durante los últimos 3 meses, comorbilidad, tratamiento para la EII y administración de omeprazol (u otro inhibidor de la bomba de protones) durante los últimos 3 meses, antibiótico sistémico durante el último mes, presentación clínica, evolución, recidiva de la infección o aparición de diarrea durante los 2 meses siguientes al episodio estudiado.
El diagnóstico de DCD se realizó mediante la detección del antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) y de las toxinas A y B mediante enzimoinmunoanálisis (C. DiffQuikChek Complete Techlab®, Blacksburg, Vancuver). En los casos que presentaban antígeno GDH positivo con detección negativa de toxinas se determinó la presencia del gen de la toxina B mediante reacción de cadena de la polimerasa (GenomERA CDX C. difficile assay, Abacus Diagnostica, Finlandia).
Análisis estadístico
Se efectuó una comparación de las variables cuantitativas mediante el test de la U de Mann Whitney. Para las variables cualitativas se empleó el test de la Chi-cuadrado con la corrección de Yates cuando era necesario. Se consideró una significación estadística con un valor de p menor de 0,05. Dado el limitado número de pacientes no se consideró adecuado la realización de análisis multivariante.
 
Resultados
Durante el periodo de estudio se incluyeron 15 pacientes con EEI que presentaron DCD (casos). La edad de los mismos era de 36 ± 10 años, que resultó inferior a la de los controles sin EII (41 ± 10 años, p = 0,039). Once de los casos (73 %) eran varones frente a cinco pacientes entre los controles (33 %, p = 0,028). Ninguno de los pacientes residía en un centro sociosanitario.
Ocho casos (53 %) padecían colitis ulcerosa y siete (47 %) enfermedad de Crohn (Tabla I). La antigüedad mediana de la enfermedad era de 55 meses y de 84 meses en los controles (p = 0,647). Dos casos (13 %), que padecían colitis granulomatosa, habían sido sometidos a colectomía por ausencia de control de la actividad inflamatoria. Diez casos (66 %) recibían tratamiento crónico con omeprazol (dosis de 20 mg al día, excepto un paciente con 40 mg), frente a dos pacientes controles (13 %, p = 0,009). Ocho casos (53 %) recibían tratamiento corticoideo por vía oral con un dosis media equivalente de prednisona de 25 mg/24 horas (p = 0,052). Ningún caso recibía tratamiento con corticoides administrados por vía rectal. Seis casos (40 %) recibían tratamiento continuado con infliximab y uno con adalimumab (6 %).

 
Tres casos habían estado ingresados durante los tres meses previos. También tres casos (20 %) habían recibido antibióticos por vía sistémica durante el mes precedente frente a ninguno de los controles (p = 0,222) (Tabla I). En dos casos (13 %) la DCD apareció después de una semana de ingreso y, por tanto, se consideró de adquisición nosocomial. Trece pacientes con DCD y EII (87 %) presentaron dolor abdominal y cuatro pacientes (27 %) vómitos. Solo en cuatro pacientes (27 %) se detectó fiebre y en tres (20 %) pérdida de peso. En nueve de los trece casos de adquisición comunitaria (60 %) se decidió ingreso hospitalario.
Nueve pacientes con DCD y EII (60 %) presentaban una cifra de leucocitos superior a 10.000/mm3 (cifra media de leucocitos 13.545/mm3). Coincidiendo con el episodio de DCD se realizó una colonoscopia en siete casos (47 %). En uno de ellos (14 %) se visualizaron pseudomembranas, en otro (14 %) signos sugestivos de actividad moderada de EII y en tres casos (42 %) afectación leve. Seis casos (40 %) presentaron diarrea durante los 2 meses previos al diagnóstico de la infección que se atribuyó a su enfermedad de base. Dos pacientes con DCD y EII (13 %) presentaron diarrea después de la infección pero sin demostración microbiológica de recidiva de la infección por C. difficile.
El diagnóstico se realizó mediante detección de toxina en 8 pacientes (53 %) y mediante detección del gen productor de toxina mediante PCR en los siete casos restantes (47 %). Todos los pacientes fueron tratados con metronidazol a dosis de 500 mg/8 horas. Sólo en un caso hubo respuesta deficiente que requirió cambio a fidaxomicina 200 mg/12 horas durante 10 días. No fue necesario ingresar a ningún paciente con EII y DCD en la UCI. Hubo un paciente fallecido tanto entre los casos (debido a hepatopatía crónica avanzada) como entre los controles (secundario a carcinoma colorrectal diseminado) pero sin guardar relación con la DCD.
Comparando los casos (DCD y EII) con los pacientes con DCD pero sin EEI se evidenció que los primeros eran más jóvenes (36 ± 10 años y 73 ± 17 años, respectivamente; p = 0,007). También presentaban mayor proporción de casos adquiridos en la comunidad (87 %) y de tratamiento con inmunosupresores (incluyendo a los agentes anti-TNF), pero menor relación con la antibioterapia previa (Tabla II). No se observaron diferencias significativas en cuanto al tratamiento previo con IBP, 66 % en los casos portadores EII y 80 % en el grupo comparador (p = 0,266).

 
Discusión
La mayoría de los casos de DCD en los pacientes con EII aparecieron en el medio extrahospitalario como ha sido observado en series similares (5,6). Únicamente el 20 % de los casos habían ingresado en los meses previos. Por otra parte, en el 13 % de los casos la DCD apareció durante una estancia hospitalaria originada por otra enfermedad. Por el contrario, la mayoría de los pacientes sin EII (53%) padecieron un infección por C. difficile de origen nosocomial (12).
Los pacientes con EEI y DCD eran algo más jóvenes y había predominio de varones en relación con los controles. Ninguno de estos hallazgos ha sido puesto de manifiesto en series anteriores y deben interpretarse con cautela dada la baja potencia del estudio (6). La edad avanzada ha sido señalada como un factor de riesgo de padecer DCD en la población general, lo que resulta congruente con la mayor edad de los pacientes sin EII (13).
Se debe destacar que sólo el 20 % de los casos hubieran recibido antibióticos durante el mes precedente al episodio de DCD. Esta diferencia epidemiológica sugiere la existencia de alteraciones en la flora intestinal en pacientes con EII que facilitarían la proliferación de C. difficile (4,12,14-16). Los pacientes con EII pueden presentar cierto grado de estimulación inmune, disfunción epitelial e incremento de la permeabilidad de la mucosa que también pueden condicionar la colonización y proliferación C. difficile (5,6,17).
En consonancia con otros estudios, no hemos encontrado entre los pacientes con EII un mayor riesgo de infección en los pacientes que recibían fármacos anti-TNF (17). La relación entre el tratamiento corticoideo y el riesgo de DCD ha obtenido resultados dispares en diferentes estudios previos. En algunos casos se ha demostrado un mayor riesgo con la administración sistémica (18,19), en otros sólo con la aplicación por vía rectal (5) y en otros no han encontrado ninguna relación entre los diferentes tipos de tratamiento y el riesgo de padecer DCD (4). En los casos analizados se evidenció que tratamiento esteroideo sistémico mostraba una tendencia a la significación estadística (p = 0,052) como factor de riesgo para DCD (18,19). Es posible que el deterioro inmunitario secundario a los esteroides y la subsiguiente reducción en la síntesis de anticuerpos pudieran estar relacionados con este resultado (20).
El hallazgo más relevante del estudio fue la relación entre la administración de IBP y el riesgo de aparición de DCD. Es bien conocido el papel protector de la acidez gástrica frente a las formas vegetativas del C. difficile que limita su paso hacia regiones más distales del tubo digestivo (21). El tratamiento con IBP se había relacionado inicialmente con el estado de portador y las recurrencias más que con el riesgo de padecer el primer episodio de DCD (11,22). Posteriormente también se asoció con la aparición del primer episodio de DCD en series generales de DCD (23), pero sólo en una de las series de pacientes con EII (17). Aún teniendo en consideración el escaso número de pacientes analizados en esta serie, debería cuestionarse el empleo de estos fármacos para los pacientes con EII, especialmente en los casos con dudosa indicación (24).
La baja mortalidad detectada en pacientes con DCD y EII es un resultado esperable considerando que los pacientes eran relativamente jóvenes y con escasa comorbilidad (6,12). En ningún caso fue necesaria la realización de colectomía ni el ingreso del paciente en UCI (12,25). La respuesta al metronidazol fue adecuada en la mayoría de los casos con EII lo que sugiere la vigencia del metronidazol como tratamiento de elección en los episodios iniciales no graves de DCD (26-28). También fue destacable el riesgo bajo de recidivas lo que coincide con alguna experiencia previa (29), pero que difiere de lo evidenciado en otras experiencias que han observado mayor gravedad y recidivas en pacientes con EII (30,31).
La infección por C. difficile en pacientes con EII constituirá un problema importante en los próximos años considerando su incidencia creciente y el empleo de técnicas microbiológicas cada vez más sensibles como la determinación de la capacidad de producción de toxinas mediante PCR. Aunque la mayoría de estudios basados en la población general y también en EII no han evidenciado diferencias clínicas relevantes en relación con el test diagnóstico empleado (17,32), en otras se ha comprobado una menor gravedad cuando se emplea la PCR (33). Se ha evidenciado la existencia de un subgrupo de pacientes con diarrea debida a un brote de su enfermedad en los que el C. difficile podría jugar un mero papel de contaminante (6,33,34). No podemos descartar definitivamente que alguno de nuestros pacientes pertenezca a este tipo de pacientes, aunque la respuesta temporal al tratamiento específico no lo sugiere.
Algunos autores han observado una incidencia superior de DCD en pacientes EII activa (4) y se ha llegado a sugerir que la infección por CD podría participar en la patogenia inicial de algunos brotes de EII (3,7). Desafortunadamente, la realización de colonoscopia puede no ayudar para confirmar la DCD porque las pseudomembranas aparecen con menos frecuencia en pacientes con EII (9 %, aproximadamente), especialmente en ausencia de fiebre (12,28,34,35). De hecho, en cuatro de nuestros pacientes se evidenciaron signos endoscópicos de actividad junto a la detección microbiológica de infección por C. difficile. Esta peculiaridad podría estar relacionada con diferencias patogénicas de la infección relacionadas inflamación crónica de la EII, con una menor gravedad o, como se ha señalado con anterioridad, con la detección de casos de colonización por C. difficile cuya diarrea es debida a otra causa (12,32,34,35).
Entre las limitaciones de este estudio destaca el carácter retrospectivo del estudio y el limitado número de pacientes incluidos lo que ha podido influir en la ausencia de detección de otros factores de riesgo potenciales como el tratamiento antibiótico previo. Sería necesario realizar un estudio multicéntrico con mayor potencia estadística para profundizar en los factores de riesgo de estos pacientes.
En resumen, la DCD en pacientes con EII suele adquirirse en el medio extrahospitalario, guarda una mayor relación con la administración de BP que con la antibioterapia previa y suelen presentar una evolución clínica favorable.

Artículo 2
Descripción de la asistencia en urgencias de pacientes intervenidos de cirugía bariátrica en un centro de referencia

RESUMEN

Objetivo: describir el perfil de consulta en el servicio de Urgencias de pacientes intervenidos de cirugía bariátrica (CB).
Método: análisis retrospectivo de las consultas al servicio de Urgencias de pacientes intervenidos de CB. Se analizan las visitas realizadas en los primeros 30 días tras el alta. Se evalúan número y motivos de consulta/reconsulta, exploraciones complementarias realizadas, diagnóstico clínico establecido y destino de los pacientes.
Resultados: entre enero de 2010 y julio de 2012 se intervinieron de 320 pacientes de CB, 53 enfermos (16,6 %) consultaron al menos una vez en Urgencias. Se registraron 58 consultas (1,1 visitas/paciente). Los pacientes intervenidos de cruce duodenal y bypass gástrico representaron el 74 %. Los motivos de consulta más frecuentes fueron dolor abdominal (50 %) y problemas relacionados con la herida quirúrgica (22,4 %). La analítica sanguínea fue la exploración complementaria más solicitada (75,9 %). El diagnóstico más frecuente fue dolor abdominal inespecífico en 27 casos (46,6 %), y problemas de herida quirúrgica en 10 casos (17,2 %). Diecinueve pacientes (35,84 %) requirieron ingreso hospitalario desde Urgencias y 5 de ellos precisaron reintervención quirúrgica (9,4 %). El análisis multivariante muestra que la única variable en relación a las visitas a Urgencias es el tipo de cirugía.
Conclusiones: las visitas a Urgencias de pacientes intervenidos de cirugía bariátrica son poco frecuentes, menos de un tercio de ellos precisan ingreso hospitalario. Las exploraciones complementarias sólo mostraron resultados patológicos en un pequeño porcentaje de los casos. La tasa de reconsultas es baja. La técnica quirúrgica es el único predictor de consulta en Urgencias.

Palabras clave: Cirugía bariátrica. Urgencias. Exploraciones complementarias. Centro de referencia.

Introducción

La cirugía bariátrica (CB) representa el conjunto de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida y de sus enfermedades o comorbilidades asociadas. Hasta el momento, la CB constituye el único procedimiento que ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la obesidad (1), y también consigue reducir de forma significativa las comorbilidades asociadas. Al tiempo que aumenta el número de pacientes intervenidos de CB, también se incrementa el número absoluto de complicaciones detectadas (muchas veces, en los servicios de Urgencias). Se estima una tasa de morbilidad en torno al 4 % y una mortalidad inferior al 0,3 % (2). Con el advenimiento de nuevos procedimientos también aparecen complicaciones y secuelas antaño infrecuentes o poco conocidas.

Por otro lado, la formación médica en CB ha sido clásicamente limitada por su relativa novedad, su escaso (o nulo) peso específico en el plan de estudios convencional y su restricción a escasos centros "especializados" o de referencia. Esto implica que, en muchos servicios de Urgencias, los pacientes de CB, especialmente aquellos que han sido intervenidos en otros centros, supongan un reto complejo para el clínico (3,4).

Esta problemática ha sido motivo de intenso debate y discusión por parte de las sociedades científicas de CB, tanto nacionales e internacionales, que han promovido campañas de formación sobre las urgencias y complicaciones potenciales asociadas a estos procedimientos (5).

El presente trabajo evalúa y analiza el perfil de consulta y el tratamiento realizado en el servicio de Urgencias de un hospital universitario de tercer nivel en pacientes durante el periodo postoperatorio de CB.

 

Método

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes visitados en el Servicio de Urgencias de nuestro centro (Hospital Universitario de tercer nivel) tras el alta de CB primaria. Los procedimientos de CB realizados de forma electiva fueron: gastrectomía vertical (GV), derivación biliopancreática (DBP), gastroplastia tubular plicada (GTP), cruce duodenal (CD) y bypass gástrico (BPG). Se han excluido los procedimientos de cirugía de revisión. Se incluyen los pacientes visitados durante los primeros 30 días después del alta hospitalaria, y sólo los enfermos intervenidos en nuestro centro.

Para el análisis se han revisado las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes intervenidos de CB entre enero de 2010 y julio de 2012, excluyendo la cirugía de revisión. Se han incluido todos los motivos de consulta urgente, tanto médicos como quirúrgicos.

Las variables registradas y analizadas fueron: la técnica quirúrgica inicial, el número de asistencias o consultas a Urgencias/paciente (entre 0 y 3), el motivo principal de consulta ("síntoma guía"), las exploraciones complementarias realizadas y sus resultados, el diagnóstico clínico final y el destino del paciente tras recibir el alta del servicio de Urgencias (alta hospitalaria, ingreso en el servicio de Cirugía General o reintervención urgente).

Se trata de un estudio descriptivo en el que se presentan las variables discretas mediante su frecuencia. Las variables continuas se expresan como media y rango. Los análisis comparativos se han realizado mediante la chi-cuadrado para variables discretas y discontinuas. Las variables continuas se han comparado mediante la prueba de la t de Student. El análisis multivariado se ha construido seleccionando el modelo a partir de todas las posibles ecuaciones usando el criterio de Cp de Mallows. Se aceptó que existían diferencias significativas cuando el valor de p fue inferior a 0,05.

El Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) dispone de una Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica compuesta por un equipo multidisciplinar con más de veinte años de experiencia. Dicha unidad cumple los estándares de calidad exigidos para centros de excelencia por parte de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). El Servicio de Urgencias del Hospital es un servicio profesionalizado cubierto por especialistas en medicina familiar y comunitaria, medicina interna y cirujanos generales con dedicación exclusiva a las Urgencias Quirúrgicas, entre otros facultativos.

El protocolo de la cirugía bariátrica en nuestro centro fue validado por el equipo multidisciplinar en 2008 y actualmente está en revisión. La indicación de la técnica de cirugía bariátrica se realiza en función del sobrepeso, enfermedades asociadas y condicionantes sociales y psicopatológicos del paciente. Los casos complejos se evalúan por reuniones mensuales del equipo multidisciplinar.

Las cirugías se realizan por dos cirujanos experimentados, uno de ellos acreditado por la Surgical Review Corporation® como cirujano de excelencia por la Sociedad Americana (ASMBS). Este protocolo promueve un inicio precoz de la dieta en las primeras 24-48 horas tras la cirugía, así como la movilización precoz de los pacientes en planta y un uso restrictivo de las unidades de críticos en el postoperatorio. En todos los pacientes se realiza un test neumático y de azul de metileno para comprobar la estanqueidad de las anastomosis en el intraoperatorio.

En las primeras 24 horas se realiza un nuevo test de azul de metileno y un control analítico para evaluar la hemorragia. No se determina de forma sistemática ni se utilizan determinaciones de reactantes de fase aguda. Las pruebas de imagen en nuestro centro quedan reservadas para casos en los que se sospeche complicación. Los criterios que determinan el uso de estas exploraciones son clínicos principalmente.

Finalmente, al alta, los pacientes son seguidos de forma simultánea por Endocrinología, Cirugía General y Dietética a la semana del alta y después a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses. A partir del segundo año el seguimiento es anual.

 

Resultados

Entre enero de 2010 y julio de 2012 se intervinieron de forma electiva 320 pacientes (grupo inicial) de CB: 112 BPG (35,6 %), 95 GV (30,2 %), 76 CD (24,1 %), 28 GTP (8,9 %) y 4 DBP (1,3 %). Un total de 53 postoperados (16,6 %) realizaron al menos una visita posterior al servicio de Urgencias en los primeros 30 días, constituyendo la muestra objeto de nuestro estudio. Sólo consultaron en una ocasión 49 pacientes (92,5 %), 3 (5,7 %) consultaron en dos ocasiones y un enfermo (1,9 %) consultó en tres ocasiones. En conjunto, los 53 pacientes consultaron en Urgencias en 58 ocasiones (1,1 consultas/paciente). La tabla I resume las características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio.



La figura 1 resume la distribución de consultas a Urgencias según la intervención específica de CB. El análisis estadístico confirma que la distribución de visitas en función de las distintas técnicas quirúrgicas no fue homogénea (p = 0,016); se observa que los pacientes intervenidos de BPG y de CD concentran el mayor volumen de consultas. Ambos grupos combinados (39 casos) representan el 74 % de todas las consultas.



El motivo de consulta ("síntoma guía") más frecuente fue dolor abdominal agudo en 29 pacientes (50 % de las consultas), seguido de problemas relacionados con la herida quirúrgica en 13 casos (22,4 %).

Las exploraciones complementarias realizadas en Urgencias se presentan en la tabla II. La distribución de las mismas no es homogénea en función de la cirugía realizada. Diez pacientes (17,2 %) no precisaron ninguna exploración complementaria.



La distribución de diagnósticos finales queda reflejada en la tabla III. La mayoría de los pacientes recibieron el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico (46,6 % de las consultas). La mayoría de los casos de dolor abdominal inespecífico se debe a los movimientos intestinales alterados en el contexto de las derivaciones intestinales tanto del BPG como del CD, que son frecuentes tras la intervención. Los casos de intolerancia a la ingesta se debieron todos ellos a pequeñas trasgresiones dietéticas sin encontrarse ningún caso de estenosis o de impactación alimentaria. Los pacientes diagnosticados de colecciones intraabdominales fueron tratados con drenaje percutáneo. Los problemas de herida quirúrgica incluyen un amalgama de diagnósticos siendo el más frecuente el de dolor o infección superficial de la herida, que tan sólo han requerido cura tópica e información sanitaria.



Diecinueve pacientes (35,84 % de la muestra, 5,94 % del grupo inicial) precisaron ingreso hospitalario desde Urgencias. Las cirugías que precisaron ingreso con mayor frecuencia fueron el BPG (7 casos) y el CD (6 casos) (Fig. 2). Cinco pacientes (9,4 %) precisaron además una reintervención quirúrgica urgente, 3 por eventración incarcerada (enfermos intervenidos de CD), 1 por hemoperitoneo (intervenido de GV) y 1 por oclusión intestinal (intervenido de BPG). La evolución postoperatoria de estos cinco pacientes fue sin incidencias, pudiendo ser alta sin secuelas graves. En el grupo de pacientes que reingresaron sin necesidad de reintervención (14 casos), la principal indicación fue fiebre sin causa conocida, colección intraabdominal y problemas graves de infección de herida quirúrgica.



Ninguno de los cinco enfermos reintervenidos había presentado incidencias mayores durante el ingreso inicial. Los pacientes que consultaron a Urgencias habían tenido una estancia mediana de 4 días frente a los 3 días de mediana de los pacientes que no consultaron. Durante el ingreso previo, 6 (11,32 %) de los pacientes que reconsultaron en Urgencias habían presentado alguna complicación postoperatoria frente a 22 (8,4 %) de los que no reconsultaron, siendo esta diferencia no significativa (p = 0,468). Ninguno de los 53 pacientes del estudio había requerido reintervención durante el primer ingreso.

El análisis univariante sólo mostró diferencias significativas en la variable de tipo de cirugía (p = 0,0016). El análisis multivariante mostró que el tipo de cirugía es el único factor predictor de reconsulta a Urgencias. Ordenando los tipos de cirugía de más simple a más complejo (GV ? GTP ? BPG ? DBP ? CD). El Odds ratio de reconsulta en Urgencias oscila desde el 7,583 (IC 95 % 2,03 a 28,3) de la GTP respecto a la GV a 8,125 (IC 95 % 2,64 a 25) del CD.

 

Discusión

En nuestro centro se intervienen de forma electiva 150 pacientes de CB cada año, aproximadamente el 4 % del volumen quirúrgico total. La mediana de consultas en nuestro servicio de Urgencias es 254/día (92.808 consultas en 2013), por lo que nuestra serie (53 enfermos) supondría el 0,06 % de todas las visitas en Urgencias (0,7 % de las consultas urgentes "quirúrgicas"). En nuestro estudio, la tasa de consulta en Urgencias se situó en 16,6 % de los pacientes intervenidos de forma electiva. La tasa de complicaciones registradas no varía respecto de los estándares de calidad registrados por sociedades científicas internacionales de cirugía de la obesidad (6,7).

Este trabajo presenta una de las primeras series de nuestro país sobre las urgencias tras CB. La tasa de visita a Urgencias es relativamente baja para lo complejo de la patología y los pacientes que se están tratando. La mayoría de los pacientes se diagnostican o de dolor abdominal inespecífico o de problemas con las heridas quirúrgicas, ambas complicaciones menores o secuelas esperables de la intervención realizada. Sólo 5 pacientes fueron diagnosticados de complicaciones mayores que requirieron de reintervención urgente, y en todos ellos la evolución fue sin incidencias. Finalmente otros 14 pacientes requirieron reingreso hospitalario bien para observación bien para tratamiento específico. El análisis univariado y multivariado concluyen que el tipo de cirugía es el único factor que puede predecir la reconsulta en Urgencias.

En nuestro entorno hay otros 3 hospitales con volumen importante de CB (más de 50-100 pacientes/año). Ninguno de ellos ha publicado ni presentado resultados sobre las consultas a Urgencias de estos pacientes. En la literatura, los trabajos de Saunders (8,9) y Nguyen (6) muestran resultados similares en cuanto a los motivos de reconsulta, patologías observadas y complicaciones diagnosticadas. La principal diferencia respecto a nuestro trabajo estriba en que se trata de centros privados norteamericanos, y que el tipo de cirugías descritas varía respecto a las nuestras. A pesar que no se contemplan el CD ni la GTP, en estos trabajos sí que orientan a que las cirugías más complejas son las que más complicaciones pueden presentar y, por ende, más visitas a Urgencias potencialmente.

El espectro de complicaciones postoperatorias de CB que podemos encontrar en los servicios de Urgencias resulta muy amplio: episodios de hemorragia aguda o subaguda; procesos sépticos por fístulas de aparición tardía; cuadros oclusivos secundarios a hernias internas o eventración de trócares, etc. (2,6,8,9). Otro tipo de consultas son las relacionadas con trastornos de la tolerancia oral que, a priori, cabe esperar que resulten cada vez más frecuentes debido al aumento de técnicas quirúrgicas restrictivas (gastrectomía vertical). Resulta crucial que los médicos de Urgencias conozcan la anatomía y la fisiopatología básicas de estos procedimientos. El desconocimiento de estas patologías puede implicar un diagnóstico tardío y una evolución desfavorable (incluso fatal) en estos pacientes (10).

El dolor abdominal agudo y los problemas relacionados con la herida quirúrgica constituyeron los principales motivos de consulta. La distribución de visitas en Urgencias no resultó homogénea entre las distintas técnicas quirúrgicas (p = 0,016). Los pacientes intervenidos de cruce duodenal y bypass gástrico constituyen el grupo mayoritario de consultas postoperatorias tras CB. La mayor complejidad técnica de ambos procedimientos respecto a los otros procedimientos hace predisponer a estos pacientes como los mayores candidatos a consultar. Por otro lado, ambas técnicas se indican a pacientes más complejos, ya sea por mayor sobrepeso o por mayores enfermedades asociadas.

Respecto a las exploraciones complementarias realizadas en Urgencias, cabe destacar que a casi todos los pacientes se les practicó una analítica general (75,9 %) y una radiografía simple de abdomen (70,7 %). Con ambas pruebas se consiguió el despistaje inicial de las complicaciones más graves. La tomografía (TC) abdominal (realizada en un 27,6 % de las consultas) se reservó para los pacientes con técnicas quirúrgicas complejas -como el cruce duodenal- o para el despistaje de complicaciones oclusivas, como la hernia interna o la eventración incarcerada de trócares (11).

La fibrogastroscopia y el tránsito digestivo son dos de las exploraciones complementarias menos utilizadas. Ambos dos procedimientos son muy útiles en los pacientes de CB, pero su disponibilidad en los Servicios de Urgencias no siempre es universal. En ambos casos su indicación debe estar justificada y orientada al diagnóstico de complicaciones muy concretas y generalmente relacionadas con procesos oclusivos altos.

Las exploraciones complementarias en los pacientes intervenidos de CB deberían ir orientadas bien por el tipo de cirugía, o bien por el síntoma guía. La revisión de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) sobre el manejo de pacientes de CB en Urgencias orienta el proceso diagnóstico según el síntoma guía. Este perfil de estudio acota mejor y más rápido las posibles complicaciones de estos pacientes. En la serie, el empleo de pruebas complementarias en Urgencias refleja con bastante fidelidad las recomendaciones de organizaciones médicas de referencia como la ASMBS (3,12).

Los pacientes de CB tienen aspectos que los hacen diferentes del resto de la población. Aparte de técnicas quirúrgicas novedosas y en algunos casos experimentales, la obesidad mórbida implica alteraciones fisiopatológicas. Los pacientes obesos mórbidos tienen escasa reserva funcional, que obliga a un diagnóstico rápido y dirigido, así como a tratamiento agresivo y precoz de las complicaciones. Por otro lado, sus características antropométicas dificultan las exploraciones, tanto físicas como de complementarias. Los importantes panículos adiposos pueden dificultar la valoración de peritonismo, la toma de constates o la cateterización de vías periféricas y/o centrales. Además, el equipamiento diagnóstico de muchos centros tiene limitaciones de peso y volumen que contraindican su uso en algunos de estos pacientes. Todas estas características recomiendan que la evaluación y tratamiento de estos pacientes se realice en centros de referencia.

La mayor parte de pacientes (46,6 %) recibió el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, seguido de problemas de la herida quirúrgica (17,2 %). Cabe destacar que todas las complicaciones observadas en el periodo postoperatorio han sido relacionadas con el propio proceso quirúrgico (no se han registrado consultas o diagnósticos de complicaciones médicas). Desde Urgencias, el 32,1 % de los pacientes que consultaron precisaron reingreso hospitalario (5,3 % del grupo inicial de intervenciones electivas por CB). Sólo 5 pacientes (9,4 % de la muestra) precisaron reintervención quirúrgica urgente (1,6 % de todo el grupo inicial), con evolución satisfactoria en todos los casos.

El abordaje multidisciplinar (13) del proceso de la CB en nuestro centro hace que los pacientes lleguen a quirófano optimizados de su patología médica subyacente, lo que puede justificar las escasas o nulas complicaciones médicas observadas. Estos resultados también son consecuencia de un significativo trabajo de Enfermería (14) en educación sanitaria y prevención de complicaciones durante la estancia hospitalaria. Por otro lado, el hecho de que las consultas principales sean de patologías menores, se orienta a mejorar ciertos aspectos de la educación sanitaria.

Este trabajo presenta la principal limitación de que se trata de un estudio observacional y unicéntrico. De todos modos, al ser centro de referencia de un área no muy extensa y con criterios de terciarismo y derivación bien definidos, se estima que la fiabilidad de las determinaciones expuestas es alta. Por otro lado, nuestro centro consigue una tasa de seguimiento global del 75 % de los pacientes intervenidos de CB a los 5 años.

Podemos concluir diciendo que las consultas a Urgencias de pacientes postoperados de CB tienen una tasa de frecuencia inferior a la esperada por una patología compleja. Las consultas mayoritarias de complicaciones leves o menores orientan que el trabajo protocolizado durante el ingreso hace descartar las complicaciones mayores antes del alta. Este trabajo permite reducir a la mínima expresión las complicaciones mayores diagnosticadas después del alta hospitalaria, pero debería en la prevención de las complicaciones menores.

Artículo 3
Abdomen agudo en paciente con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido. Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune con afectación multivisceral causada principalmente por vasculitis de pequeño vaso. El tracto gastrointestinal es uno de los órganos más frecuentemente afectados, siendo el dolor abdominal el síntoma predominante. La enteritis lúpica requiere un diagnóstico y tratamiento precoces para evitar complicaciones como la hemorragia digestiva y la perforación intestinal, que pueden alcanzar una mortalidad de hasta el 50 %. Su diagnóstico a veces se ve dificultado por la presencia de otras patologías con afectación gastrointestinal similar como ocurre en el síndrome antifosfolípido. Presentamos el caso de una paciente con ambas enfermedades que fue diagnosticada de enteritis lúpica y tratada de forma conservadora con terapia corticoidea de choque. La paciente tuvo una respuesta excelente al tratamiento.

Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico. Síndrome antifosfolípido. Enteritis lúpica. Vasculitis. Esteroides.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido (SAF) son dos enfermedades autoinmunes con afectación multiorgánica causada por vasculopatía de pequeño vaso. El mecanismo fisiopatológico es distinto en ambas enfermedades. En el LES la afectación se produce por fenómenos inflamatorios secundarios al depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos; sin embargo, en el SAF se debe a fenómenos trombóticos producidos por un estado de hipercoagulabilidad relacionado con la presencia de autoanticuerpos. Históricamente, el SAF era descrito como una manifestación clínica del LES. No fue hasta 1985 cuando varios estudios reportaron diferencias entre ambas enfermedades, siendo considerado desde entonces el SAF como una entidad diferente (1,2).

La afectación del tracto gastrointestinal es relativamente frecuente en los pacientes con LES, llegando hasta el 40 % en los casos de enfermedad activa. La clínica varía desde dolor abdominal inespecífico hasta un cuadro de abdomen agudo llamado vasculitis mesentérica o enteritis lúpica (EL). En este último caso el diagnóstico y el tratamiento precoz es fundamental para evitar complicaciones como hemorragia, necrosis o perforación intestinal con una mortalidad cercana al 50 % de los pacientes (2,3).

Por el contrario, la aparición de clínica digestiva en el SAF es rara, alrededor del 1,5 % de los pacientes, y afecta principalmente a hígado y bazo. A pesar de esto hay que tener en cuenta el SAF en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, ya que en ocasiones puede producir una trombosis masiva intestinal conocido como síndrome de Asherson, difícil de diferenciar de la EL y con un manejo distinto (4).

Presentamos el caso de una paciente con historia de LES de larga evolución y SAF, ingresada en nuestro hospital con diagnóstico de EL que fue tratada mediante terapia esteroidea, resultando en una rápida mejoría de sus síntomas gastrointestinales.

 

Caso clínico

Mujer de 55 años, con diagnóstico de LES desde hace 40 años (afectación renal, nerviosa y cutánea), SAF y amputación supracondílea de ambos miembros inferiores por vasculopatía periférica secundaria. Consultó en urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor abdominal difuso de dos semanas de evolución, náuseas, vómitos y anorexia, que habían aumentado en los últimos días. Refería disminución del tránsito intestinal, con escasas deposiciones de carácter diarreico. No presentaba fiebre ni otros síntomas de actividad del LES. La exploración física reveló un abdomen distendido y timpánico, con ausencia de ruidos intestinales y dolor abdominal difuso sin signos claros de irritación peritoneal. En la analítica de ingreso destacaba leucopenia (3,0x109/L) y trombopenia (99x109/L). Se realizó una tomografía computerizada (TC) de abdomen en la que se observaba engrosamiento de la pared del colon ascendente e íleon terminal, con moderada cantidad de líquido libre. Con el diagnóstico de sospecha de isquemia intestinal segmentaria probablemente relacionada con su SAF fue ingresada en el hospital, instaurándose tratamiento conservador con reposo intestinal, fluidos intravenosos, antiinflamatorios no esteroideos y dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular. Inicialmente, una exploración quirúrgica fue descartada debido a la duración extensa de los síntomas y la falta de signos claros de abdomen agudo.

En analíticas posteriores se evidenció persistencia de la leucopenia y la trombopenia, disminución de los factores del complemento (C3 de 66 mg/dL, C4 de 6 mg/dL) y anticuerpos ANA, anticardiolipina, antiB2 GP1 y anticoagulante lúpico positivos. Tras cuatro días de ingreso sin mejoría de los síntomas y persistencia de dilatación de intestino delgado en las radiografías de abdomen se decidió realizar nueva TC de abdomen, que mostró engrosamiento y edematización de asas intestinales a nivel de yeyuno e íleon pélvico con imagen de "doble halo o diana", dilatación proximal de las asas de delgado, ingurgitación del meso y mayor cantidad de líquido libre. La exploración física había empeorado, mostrando signos de abdomen agudo evidentes. Considerando el perfil clínico, los hallazgos radiológicos y datos de laboratorio, la posibilidad de una enteritis lúpica fue sugerida y extensamente debatida, iniciándose la administración intravenosa de altas dosis de corticosteroides. Fue tratada con 1 g/d de 6-metillprednisolona (6-MP) durante las primeras 48 horas y después con 500 mg/d. La mejoría clínica fue evidente en las primeras 24 horas, y después de tres días la paciente estaba asintomática, lo que permitió reintroducir la dieta oral. El estado de malnutrición previo y una infección respiratoria requirieron antibioterapia específica que prolongó la estancia hospitalaria. La paciente fue dada de alta 29 días después con una dosis de mantenimiento de 60 mg/d de prednisona con retirada progresiva.

 

Discusión

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica inflamatoria perteneciente al grupo de las enfermedades conocidas como vasculitis sistémicas, cuya característica común es la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos, en este caso de pequeño calibre. Dentro de este grupo están la poliarteritis nodosa (PAN), el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener (GW) o la arteritis de Takayasu. El LES se caracteriza por una afectación multivisceral, fundamentalmente piel, riñones, sistema nervioso central y otros órganos como el tracto gastrointestinal. La aparición de clínica abdominal inespecífica es bastante frecuente en estos pacientes; anorexia, náuseas o vómitos pueden darse hasta en un 30-50 % de los casos, siendo el dolor abdominal el más frecuente, aproximadamente en un 20 % (5-7).

La vasculitis mesentérica o enteritis lúpica es una de las complicaciones más graves del LES, con una prevalencia del 0,2 al 9,7 % en pacientes con enfermedad activa y menor del 1 % con enfermedad inactiva. Es inusual que la EL constituya el síntoma de debut de un LES. Está frecuentemente asociado a trombocitopenia, afectación nerviosa y cutánea, y linfopenia. Los factores desencadenantes son desconocidos, aunque las infecciones bacterianas con alteración de la flora intestinal, infección por citomegalovirus, eosinofilia, determinados medicamentos, partículas metálicas, virus animales, cafeína, ejercicio y determinadas hierbas medicinales han sido definidas como factores predisponentes (2,8). Suele afectar preferentemente al territorio de la arteria mesentérica superior, sobre todo yeyuno e íleon en el 80-85 % (5) y está producida por el depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos. Aunque generalmente presenta un curso clínico benigno e insidioso, en ocasiones la EL puede provocar una isquemia intestinal severa complicada con hemorragia, ulceraciones e incluso perforaciones, con una mortalidad de hasta el 50 % (2,9).

El diagnóstico precoz y el tratamiento es crucial para evitar estas complicaciones. El TC de abdomen con contraste está considerada la herramienta no invasiva más sensible y específica para el diagnóstico de EL. Los hallazgos más comunes en estos pacientes son afectación segmentaria intestinal alternando con zonas de intestino sano, dilatación de asas, ingurgitación de los vasos mesentéricos con engrosamiento del meso adyacente, engrosamiento difuso de la pared intestinal causado por el edema submucoso del asa, produciendo el signo de "doble halo o diana" (Fig. 1), y ascitis (Fig. 2). Otros datos inespecíficos del TC que sugieren EL son hepatoesplenomegalia, linfadenopatías retroperitoneales y pancreatitis aguda (5-10). La ultrasonografía es otra prueba no invasiva que, aunque menos sensible, ha demostrado ser útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de esta patología. La resonancia magnética (RMN), el tránsito intestinal, la cápsula endoscópica y la gammagrafia con Ga67 han demostrado ser útiles, pero no son pruebas que puedan realizarse de rutina y por tanto no están todavía ampliamente utilizadas. La biopsia guiada por endoscopia o colonoscopia no suele ser concluyente ya que la afectación de los vasos suele ser profunda e inaccesible (2,5).





El mecanismo de la lesión es inflamatorio, no una oclusión ateroesclerótica o embólica. Esta es la razón de que el tratamiento esté basado en dosis agresivas de corticosteroides IV (dosis inicial de 1-2 mg/kg/d) y reposo intestinal absoluto, seguido de un descenso gradual de la dosis de esteroides y una reintroducción cuidadosa de la tolerancia digestiva. Otra opción que ha demostrado ser útil es el tratamiento con ciclofosfamida (dosis inicial 1-2 mg/kg/d y posteriormente una dosis mensual) o con micofenolato mofetil; sin embargo, algunos autores prefieren dejar esta terapia como segunda línea en caso de fracaso del tratamiento con esteroides. Finalmente, la evaluación quirúrgica y una laparotomía precoz (dentro de las primeras 48 horas) deben ser indicadas en caso de fracaso del tratamiento médico, dado que mejora el pronóstico del enfermo. En el seguimiento de los pacientes tanto la TC como la US son de gran utilidad, observando la desaparición del edema submucoso intestinal normalmente a la semana de iniciado el tratamiento médico. El pronóstico del paciente va a depender de la extensión de intestino afectado y del momento en que se realice la intervención quirúrgica. El tratamiento combinado con ambos inmunosupresores es eficaz para control de la enfermedad tras cirugía intestinal (2,5-8). En formas recurrentes el micofenolato mofetil, la azatioprina, la ciclofosfamida y el rituximab han tenido éxito en la prevención de la recurrencia en un número limitado de pacientes.

El SAF es una enfermedad autoinmune caracterizada por episodios de trombosis arterial y venosa. Los pacientes con SAF presentan niveles elevados de anticuerpos antifosfolípido (anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-B2 GP1). Puede desarrollarse bien como enfermedad única, denominándose SAF primario (53 % de los casos), o bien puede aparecer asociada a otras enfermedades autoinmunes como el lupus, denominándose entonces SAF secundario (40 % de los casos). De hecho, los primeros casos que se dieron a conocer de esta enfermedad fueron descubiertos en pacientes con LES, de ahí que inicialmente se pensara que formaba parte de esta enfermedad. No fue hasta 1985 cuando se definió el SAF primario como entidad independiente (1,4,11,12). Es una enfermedad multiorgánica, con un perfil clínico similar cuando lo comparas con el LES: afectación del sistema nervioso central (migraña, epilepsia, desórdenes cognitivos), pulmonar (hemorragia alveolar), hematológico (trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune), renal (glomerulonefritis), cutáneo (lívedo reticularis y úlceras cutáneas), abortos fetales de repetición, necrosis avascular ósea (1,13). Sin embargo, al contrario de lo que ocurre en el LES, la afectación del tracto gastrointestinal es rara, en torno al 1,5 %, e incluye principalmente manifestaciones hepáticas (síndrome de Budd Chiari, trombosis venosa hepática), infarto esplénico y pancreático. El infarto intestinal es raro y da lugar a un cuadro catastrófico conocido como síndrome de Asherson. Es una forma acelerada de SAF que resulta en un infarto intestinal masivo y fallo multiorgánico por oclusión trombótica de pequeños vasos intestinales, alcanzando hasta un 50 % de mortalidad. Las condiciones precipitantes más comunes son infecciones (22 %) y procedimientos quirúrgicos (10 %). Otras causas menos comunes son cese o ineficacia de anticoagulación, medicación, complicaciones obstétricas y neoplasias. Los hallazgos radiológicos (TC) en estos pacientes son similares a otras entidades que producen isquemia intestinal en mayor o menor grado de severidad: engrosamiento de las asas del territorio del vaso afecto, líquido libre intraabdominal, cese o disminución del flujo a nivel de lo vasos mesentéricos afectados y en cuadros avanzados pneumatosis intestinal y gas en el sistema portal. El tratamiento consiste en la administración simultánea de glucocorticoides IV y terapia anticoagulante, asociando inicialmente heparina de bajo peso molecular y warfarina hasta obtener un INR de 2,5-3,5; y ciclofosfamida en los casos de LES concomitante. La duración del tratamiento depende de la evolución clínica del paciente, aunque no está bien definida. La cirugía se reserva en el caso de fracaso del tratamiento médico o peritonitis abdominal franca. La hidroxicloroquina, plasmaféresis y otras terapias inmunomoduladoras, que actúan reduciendo los niveles de anticuerpos anticardiolipina, han sido propuestas por algunos autores para la prevención trombótica en estos pacientes (1,4,5,14,15).

En el caso de nuestra paciente, la clínica inespecífica inicial nos llevó a un error diagnóstico y por tanto a una demora en el inicio de la terapia esteroidea. Además de esto, es importante enfatizar que la paciente tenía el diagnóstico previo de las dos enfermedades, LES y SAF, y que ambas podían ser potencialmente responsables del cuadro clínico. Tan pronto como las imágenes del TC sugirieron la posibilidad de EL se inició la terapia adecuada, aunque el retraso en el diagnóstico pudo haber causado complicaciones como hemorragia o perforación con una alta morbimortalidad asociada. Finalmente, la respuesta inmediata al tratamiento médico con corticoides confirmó el diagnóstico.

 

Discusión

El LES y el SAF son dos enfermedades autoinmunes independientes con algunas características similares, y pueden aparecer juntas en el mismo paciente. Alrededor del 4-10 % de los pacientes con SAF desarrollarán un LES plenamente establecido en el futuro. La afectación gastrointestinal es más frecuente en el LES, aunque ambas enfermedades pueden producir cuadros abdominales agudos con una alta tasa de mortalidad. Es fundamental en estos pacientes establecer el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto, ya que de ello dependerá la evolución y la necesidad de cirugía. El TC de abdomen con contraste está considerada la herramienta más útil para el diagnóstico de las vasculitis mesentéricas. La imagen clásica "en diana o doble halo" sugiere fuertemente el diagnóstico de LES, mientras que los hallazgos de afectación gastrointestinal del SAF suelen ser inespecíficos. El tratamiento médico debe ser considerado como primera opción en ambos casos, con altas dosis de glucocorticoides intravenosos en el LES, y glucocorticoides con anticoagulantes en el SAF. La cirugía debe ser reservada para casos sin éxito en el tratamiento médico o aparición de complicaciones.

Arículo 4

Colecistitis eosinofílica: causa infrecuente de colecistitis aguda

RESUMEN

La colecistitis eosinofílica (CE) es una enfermedad rara caracterizada por una infiltración eosinófila de la vesícular biliar. Su etiopatogenia es desconocida, aunque se han postulado múltiples hipótesis. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio no difieren de otras causas de colecistitis. El diagnóstico es histológico y suele realizarse tras el análisis de la pieza quirúrgica. Presentamos el caso de una mujer de 24 años, con clínica de fiebre, dolor en hipocondrio derecho y vómitos. Las pruebas de imagen evidenciaban una colecistitis alitiásica, tras lo cual se realizó una colecistectomía urgente. Los hallazgos histológicos de la pieza quirúrgica revelaban una colecistitis eosinofílica. En este caso, no se encontró causa que justificase el cuadro.

Palabras clave: Colecistitis eosinofílica. Colecistitis alitiásica.

Introducción

La colecistitis eosinofílica es una entidad poco frecuente de la vesícula biliar. Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio constituido predominantemente por eosinófilos. Su etiología suele ser desconocida, aunque se han descrito casos asociados a síndromes de hipereosinofilia, parasitosis, infecciones, fármacos y hierbas medicinales. Clínicamente es indistinguible de la colecistitis común, aunque en algunas ocasiones, puede observarse eosinofilia periferia, como ocurre en los síndromes de hipereosinofilia y las parasitosis. Cuando la afectación es limitada a la vesícula, el tratamiento de elección es la colecistectomía, siendo el pronóstico favorable en la mayoría de los casos.

 

Caso clínico

Mujer de 24 años que acude al Servicio de Urgencias Externas por dolor abdominal, localizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y fiebre de hasta 39 oC de dos días de evolución. Refiere coluria coincidente con el proceso. La paciente no posee antecedentes personales ni familiares de interés, es fumadora de unos 5 cigarros/día y consumidora habitual de anticonceptivos orales. A la exploración física presenta regular estado general, con ictericia cutáneo-mucosa y dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo, siendo el resto de la exploración normal. Analíticamente muestra las siguientes alteraciones: bilirrubina total (BT) 3,76 mg/dL (rango 0-1,2 mg/dL); bilirrubina directa (BD) 3,5 mg/dL (rango 0-0,5 mg/dL); bilirrubina indrecta (BI) 0,26 mg/dL (rango 0-0,75 mg/dL); alanina aminotransferasa (ALT) 174 U/l (rango 0-35 U/l); amilasa 49 U/L (rango 28-100 U/L); proteína C reactiva (PCR) 149,12 mg/L (rango 0-5 mg/L); leucocitos 15.500 µl (rango 4,8-10,8 µl); neutrófilos 86,3 % (rango 40-74 %); linfocitos 4,2 % (rango 19-48 %); monocitos 6,9 % (rango 1-9 %); eosinófilos 2,2 % (rango 0-7 %); actividad de protrombina (AP) 60,8 % (rango 70-120 %), INR 1,34 (rango 0,85-1,2); APTT 28,2 seg (23,5-33,2 seg). Se realiza ecografía abdominal que evidencia "vesícula alitiásica de pared fina. Vía biliar no dilatada. Páncreas sin alteraciones ecográficas". Ante los hallazgos clínicos y analíticos se decide ingreso para control evolutivo y continuar estudio.

Durante su ingreso se decide realizar RMN abdominal y colangio-RMN para valorar la vía biliar que informa: "vía biliar no dilatada y sin evidencia de defectos de repleción. LOE de 9 mm en segmento 8 con captación y densidad sugerente de hemangioma. Páncreas y resto de hígado sin evidencia de alteraciones". Se realizan nuevos controles analíticos en los que persiste una elevación de bilirrubina a expensas de directa, aumento de leucocitosis y de la PCR, con amilasa, enzimas de colestasis y transaminasas en límites normales. La paciente presenta mal estado general, con aumento del dolor a pesar de analgesia y abdomen muy doloroso a la palpación, con sensación de empastamiento en epigastrio-hipocondrio derecho. Ante esta situación, se realiza un TAC abdominal con contraste i.v. (Fig. 1) de forma urgente, el cual es informado como: "edema perivesicular sin imágenes litiásicas ni dilatación de vía biliar. Pequeña cantidad de líquido libre en Douglas. No imágenes sugerentes de perforación ni pancreatitis".



Ante el empeoramiento clínico de la paciente y la sospecha de colecistitis, se realiza colecistectomía urgente, con hallazgo de una vesícula con pared engrosada y edema en cara posterior. Los resultados anatomopatológicos revelaban la presencia de un infiltrado transmural, aunque más intenso en capa muscular por leucocitos polinucleares eosinófilos (Fig. 2).



Tras la cirugía, la paciente se encuentra asintomática, siendo dada de alta pocos días después de la intervención.

 

Discusión

La colecistitis eosinofílica (CE) es una enfermedad poco frecuente y poco conocida de la vesícula biliar, que se describió por primera vez en 1949. Puede ser considerada como una condición inflamatoria de la vesícula biliar, en el que el infiltrado inflamatorio se compone predominantemente de eosinófilos (1).

La etiología de la colecistitis eosinofílica es desconocida. En pacientes con infiltrado eosinófilo que afectaba a otros órganos y tejidos, se propuso que estas lesiones podían ser debidas a una reacción alérgica local a las sustancias liberadas en los focos de inflamación en el órgano o tejido diana. Se ha propuesto que la colecistitis eosinófila puede producirse como consecuencia de una respuesta de una hipersensibilidad alterada a la bilis (2,3).

También se han descrito casos secundarios a infecciones, parasitosis, alergias, síndrome hipereosinófilo, síndrome de eosinofilia-mialgia, gastroenteritis eosinofílica, fármacos y a la toma de hierbas medicinales (4,5). En ausencia de cualquier etiología precipitante, debemos considerar que se trata de una CE idiopática (6).

La colecistitis eosinofílica es tres veces más frecuente en los pacientes con colecistitis alitiásica que en los pacientes con colelitiasis (6).

Clínicamente la CE no presenta ninguna manifestación clínica ni de laboratorio que la diferencie de la colecistitis común, por lo que es difícil sospecharla previa a la colecistectomía y el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. La eosinofilia periférica puede estar o no presente; cuando lo está se ha asociado a síndromes de hipereosinofilia, gastroenteritis eosinofílica y parasitosis. Asimismo, se han descrito síntomas secundarios a la infiltración eosinofílica de otros órganos (8).

El diagnóstico es histológico; hablaremos de colecistitis eosinofílica cuando el infiltrado celular en la pared vesicular comprende más de 90 % de eosinófilos, y colecistitis crónica con componente eosinofílico (linfo-eosinofílica) si el infiltrado inflamatorio se basa en eosinófilos en un porcentaje entre 50-75 % de la población leucocitaria (9). En cuanto a las pruebas de imagen, el ultrasonido puede ser normal o mostrar signos propios de colecistitis (distensión vesicular, engrosamiento parietal, líquido perivesicular o signo de Murphy ecográfico). En la tomografía computarizada (TC) es posible observar datos similares, edema perivesicular o atenuación disminuida en el hígado adyacente, indicativo de perihepatitis (10).

El pronóstico de la CE es favorable. Cuando la enfermedad queda limitada a la vesícula, el tratamiento de elección es la colecistectomía, preferentemente por vía laparoscópica. El tratamiento con corticoides, puede ser efectivo cuando los conductos biliares están afectados o se asocia a una gastroenteritis eosinofílica.

En general, se admite que la CE no debe considerarse como una entidad propia, ya que las manifestaciones clínicas y analíticas son, como hemos dicho antes, indistinguibles a las de la colecistitis común, por lo que se considera más un hallazgo histológico que una patología por sí misma. La importancia de la CE radica en el hecho de que puede estar asociada a otras patologías, por ello, ante el hallazgo de esta entidad, es necesario investigar posibles síndromes asociados.

Artículo 5
Octreótido de acción prolongada (LAR) en el tratamiento de hemorragia digestiva por lesiones vasculares: estudio de coste-eficiencia

RESUMEN

Introducción: la hemorragia digestiva por lesiones vasculares (HDLV) deteriora la calidad de vida de los pacientes y requiere el consumo de una importante cantidad de recursos.
Objetivo: analizar la coste-eficiencia de octreótido de depósito (OCT-LAR) en el tratamiento de hemorragia gastrointestinal por lesiones vasculares.
Material y métodos: estudio retrospectivo, incluyendo a 19 pacientes que fueron tratados con inyecciones mensuales de OCT-LAR entre los años 2008-2013. Se revisaron los requerimientos transfusionales, niveles de hemoglobina, necesidad de ingreso hospitalario y posibles efectos secundarios en el año previo y posterior al inicio del tratamiento, se analizó la coste-eficiencia.
Resultados: tras el inicio de OCT-LAR observamos respuesta completa en 7 pacientes (36,8 %), parcial en otros 7 pacientes (36,8 %) y 5 pacientes (26,3 %) siguieron precisando ingresos, trasfusiones de hemoderivados y/o tratamiento endoscópico.
Observamos disminución significativa de los días de ingreso al año, antes y después de tratamiento (22,79 vs. 2,01 días, p < 0,0001) y del número de concentrados de hematíes transfundidos (11,19 vs. 2,55 concentrados de hematíes por paciente/año, p = 0,002). La media de hemoglobina mejoró de 6,95 a 10,62 g/dl (p < 0,0001). Observamos una reducción del 61,5 % del coste entre los dos periodos (de 36.072,35 € a 13.867,57 € por paciente/año, p = 0,01). No se observaron efectos secundarios asociados al tratamiento.
Conclusión: en conclusión, OCT-LAR parecer ser un tratamiento farmacológico coste-eficiente y seguro para la hemorragia digestiva secundaria a malformaciones vasculares, especialmente en pacientes no subsidiaros de tratamiento endoscópico o quirúrgico.

Palabras clave: Octreótido LAR. Angiodisplasia. Hemorragia gastrointestinal. Coste-eficiencia.


Introducción

La hemorragia digestiva por lesiones vasculares (HDLV) representa un problema clínico relevante que deteriora significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados ya que con frecuencia requieren diversas intervenciones terapéuticas que conllevan a un alto costo sanitario (1).

No se conoce completamente la historia natural de la HDLV aunque en varios estudios se han descrito que algunos factores como la hipoxia y su efecto sobre factores de crecimiento endoteliales influyen en su fisiopatología y que podrían ser diana terapéutica en el futuro (2-4).

La endoscopia digestiva constituye el método de primera elección tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Coagulación con argón plasma es la técnica terapéutica habitual, con resultados aceptables pero con una alta tasa de resangrado, lo que conlleva numerosas sesiones de tratamiento (4). Muchos de los pacientes afectados por HDLV presentan importante comorbilidad asociada con un consecuente riesgo para la realización de procedimientos invasivos. En este tipo de pacientes se ha intentado el tratamiento médico con octreótido y octreótido LAR (OCT-LAR) como terapia de mantenimiento con resultados prometedores (5-7).

El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto a medio plazo y la coste-eficiencia de OCT-LAR en el tratamiento de HDLV en nuestro centro. Hasta donde conocemos no extiste un estudio previo que evalúe el impacto económico de este fármaco.

 

Material y métodos

Nuestro hospital es un centro de tercer nivel que atiende un área de 638.000 pacientes; el servicio de Aparato Digestivo consta de tres secciones: gastroenterología, hepatología y endoscopia. Los pacientes con HDLV en nuestro centro son valorados y tratados en la consulta de gastroenterología y/o de endoscopia.

Realizamos un estudio retrospectivo, en el que incluimos a todos los pacientes con HDLV que fueron tratados con inyecciones mensuales de OCT-LAR entre enero de 2008 y diciembre de 2013 en nuestro centro, en total 24 pacientes en el momento de iniciar el estudio.

Pacientes

La valoración clínica y la indicación del inicio del tratamiento con octreótido LAR (OCT-LAR) de cada paciente la realizó el médico responsable en la consulta. Al ser una indicación fuera de ficha ténica se sigue un protocolo en que el paciente debe cumplir al menos alguno de los siguientes criterios:

- Hemorragia digestiva crónica con altos requerimientos transfusionales (más de 4 transfusiones/año) o ingresos hospitalarios repetidos (más de dos ingresos al año o más de 10 días de ingreso al año).

- Presencia de importante comorbilidad que dificulte la realización de intervención quirúrgica o tratamientos endoscópicos repetidos (ASA III o superior).

- Tratamiento endoscópico con resultado ineficaz tras al menos 3 intentos, persistiendo los mismos requerimientos transfusionales o de ingreso.

- Múltiples lesiones de difícil acceso endoscópico que producen hemorragia digestiva y que precisan de ingresos hospitalarios o transfusiones de hemoderivados.

Inicialmente encontramos 24 pacientes que cumplían estos criterios. De estos enfermos, 5 fueron excluidos del estudio: 3 de ellos por haber fallecido por causas diferentes a hemorragia digestiva a los pocos meses del inicio del tratamiento y los 2 restantes por haber iniciado recientemente el fármaco (2 y 3 meses respectivamente) lo que no permitía valorar su respuesta (Fig. 1).

 



 

Para la valoración del efecto recogimos las variables durante el periodo de un año previo y posterior al inicio del fármaco, excluyendo el tiempo de estudio hasta el diagnóstico.

Fuentes de datos

En nuestro centro el tratamiento con OCT-LAR para esta indicación requiere su prescripción como uso compasivo por lo que todos los tratamientos se dispensan en la farmacia del hospital. Hemos buscado en los registros del Servicio de Farmacia a todos las pacientes a quienes se ha pautado el fármaco en el periodo del estudio para esta indicación.

Se revisaron las historias clínicas (en formato electrónico o en el archivo del hospital) con los antecedentes de los pacientes, su comorbilidad relevante, medicación antiagregante o anticoagulante concomitante, niveles de hemoglobina, necesidad de transfusión de hemoderivados, administración de suplementos de hierro o eritropoyetina subcutánea, número de endoscopias digestivas y tratamientos endoscópicos, necesidad de ingreso hospitalario por motivos de hemorragia digestiva alta y días de ingreso al año.

En nuestro centro se facturan los servicios sanitarios mediante el sistema de codificación de grupo de diagnóstico relacionado (GDR): a cada ingreso hospitalario o asistencia ambulatoria o de urgencias se le asigna un código numérico basado en el diagnóstico final según el CIE-10. Cada código posee un valor monetario asignado por las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma. Igualmente, dependiendo de la duración y número de los servicios prestados, a cada código se asigna una unidad, que reperesenta el número de veces que puede cobrarse el valor codificado para llegar al valor final facturado. Para la recogida de los costes de nuestro estudio se contactó con la sección de codificación del archivo central y se recopilaron los códigos y las unidades de cada asistencia de los pacientes mediante el programa HCIS. La equivalencia en euros se ha calculado según el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid 215, del 10 de septiembre de 2013, donde se expone la equivalencia monetaria de cada código. Para los servicios no codificados (como las endoscopias digestivas) se asignó un coste medio a las panendoscopias orales, colonoscopias y estudio con cápsula endoscópica según los datos proporcionados por la sección de cobros de nuestro hospital. El servicio de farmacia proporcionó el precio de compra que tienen las diferentes presentaciones del fármaco para nuestro centro.

Los costes recogidos incluyen el año previo al inicio del fármaco y el año posterior. Se han excluido del análisis los costes derivados de los ingresos y estudios hasta el diagnóstico final para evitar sobreestimar el efecto del fármaco en los costes posteriores. Dentro del coste de los ingresos se incluyó el valor de los tratamientos administrados en los periodos de estancia, así como los medicamentos de administración hospitalaria (darbepoetina alfa y hierro endovenoso), así como los demás tratamientos, pruebas y procedimientos derivados. En nuestro centro no disponemos de Hospital de Día para este tipo de pacientes, por lo que para la realización de transfusiones y terapia con hierro deben acudir al Servicio de Urgencias.

Definiciones

El diagnóstico de lesiones vasculares de tracto digestivo (angiodisplasias o "estómago en sandía") fue establecido mediante estudio endoscópico (endoscopia digestiva alta, baja, enteroscopia o cápsula endoscópica) que fue realizado en los pacientes, acompañado o no de pruebas de imagen relevantes (por ejemplo, tomografía computarizada con contraste intravenoso).

Terapia realizada

En nuestro centro el tratamiento de la HDLV con OCT-LAR se realiza según un protocolo desarrollado conjuntamente por el servicio de Aparato Digestivo y de Farmacia, siempre en el formato de uso compasivo y habiendo descartado otras posibilidades terapéuticas en pacientes que cumplan los criterios previamente descritos. Se inicia a dosis de 10 mg en inyección intramuscular mensual y se reevalúa respuesta al menos cada 3 meses. La dosis fue aumentada en función de la respuesta clínica a 20 o 30 mcg mensuales. En algunos casos se inició directamente a dosis de 20 mcg o 30 mcg cada mes por indicación del médico prescriptor. Una vez inicado el tratamiento se mantiene de forma indefinida en caso de presentar buena respuesta.

Medidas de eficacia

Tras el inicio del tratamiento, se revisaron en periodos trimestrales los requerimientos transfusionales, niveles de hemoglobina, necesidad de ingreso hospitalario con días de ingreso, visitas al Servicio de Urgencias, necesidad de estudio o tratamieto endoscópico adicional y posibles efectos secundarios. Los criterios de respuesta se definieron así:

- Respuesta completa (RC): ausencia de requerimientos transfusionales, ingresos o tratamiento endoscópico con cifras de hemoglobina mayores de 9,5 g/dl.

- Respuesta parcial (RP): disminución de al menos un 50 % en los requerimientos transfusionales, los días de ingreso al año y la dosis anual de hierro, manteniendo una cifra media de hemoglobina > 9,5 g/dl en el año posterior al inicio de OCT-LAR.

- Ausencia de respuesta (AR): todos los pacientes que no cumplían criterios de respuesta completa o parcial.

Análisis de subgrupos

Se analizaron diferentes subgrupos dentro de nuestra cohorte, sin embargo no se pudieron incluir en el presente estudio por el bajo número de pacientes en cada subgrupo, lo que limita la solidez de los resultados obtenidos.

Análisis estadístico

Se realizó análisis estadístico con el programa SPSS versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL). La normalidad se valoró mediante el test de Shapiro-Wilk para muestras pequeñas. Las variables continuas se expresaron como media, mediana, intervalo de confianza de 95 % y rango, y se compararon mediante t de Student en caso de confirmarse la distribución normal, y mediante pruebas no paramétricas (prueba de Wilcoxon para muestras apareadas) en caso de distribución no normal. Se realizaron comparaciones entre el año anterior y posterior al inicio del tratamiento. Un valor p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Aspectos éticos

La recogida de datos se realizó de acuerdo con estándares éticos de nuestro centro.

 

Resultados

Se incluyeron 19 pacientes en el estudio, 17 varones y 2 mujeres, con edad media de 74,11 años (rango 62-87, DE 6.86). Todos los pacientes tenían comorbilidad importante, que a su vez limitaba estudio o tratamiento endoscópico exhaustivo: catorce pacientes enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, valvulopatía, arritmia tipo fibrilación auricular o flutter, prótesis valvulares, ictus), tres pacientes presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tres pacientes cirrosis hepática avanzada con hipertensión portal, y tres pacientes presentaban además insuficiencia renal crónica.

En cuanto a la medicación concomitante, un total de catorce pacientes tomaba un anticoagulante oral y/o un antiagregante: siete pacientes recibían simultáneamente medicación anticoagulante y antiagregante, cinco pacientes estaban antiagregados y dos anticoagulados con dicumarínicos.

Los 19 pacientes presentaban anemia de difícil control, once de ellos referían hemorragia evidente, con exteriorización en forma de melenas en siete de ellos, y en forma de hematoquecia en cuatro casos. Salvo un paciente con comorbilidad cardiológica y pulmonar importante, en todos los casos se llevó a cabo una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia. Además, en 15 pacientes se realizó estudio endoscópico de intestino delgado mediante cápsula endoscópica (15 enfermos) y/o enteroscopia (2 enfermos).

El estudio endoscópico reveló lesiones angiodisplásicas en 16 pacientes; los tres enfermos con cirrosis hepática presentaban gastropatía hipertensiva, dos de ellos además lesiones tipo "estómago en sandía", y en un paciente con comorbilidad grave no se realizó estudio endoscópico. Diez pacientes presentaban angiodisplasias en el intestino delgado, tres en colon derecho, y tres tenían lesiones simultáneas a nivel de intestino delgado y colon. Ningún paciente presentó afectación cutánea ni historia previa o familiar de trastornos hemorrágicos. Quince pacientes recibieron tratamiento endoscópico previo, con un promedio de 2,46 sesiones (rango 1-8; DE 2,02), siendo la fulguración con argón el método de elección en todos los casos, sin complicaciones relevantes. Sin embargo la tasa de efectividad fue muy baja y en todos los casos se presentó recidiva del sangrado, con una media de 38,4 días (rango 3-96 días) tras su realización, sin que este tratamiento redujera la necesidad de ingresos hospitalarios o requerimiento de transfusión de hemoderivados. La intervención quirúrgica había sido contraindicada por edad y/o comorbilidad asociada.

Los datos de cada paciente se resumen en la tabla I.

El tiempo medio desde el diagnóstico hasta inicio de tratamiento con octreótido fue de 25,42 meses (rango 11-48 meses; DE 17,34). En cuanto al tratamiento de la anemia encontramos una reducción estadísticamente significativa en la dosis acumulada anual de suplementos de hierro, sumando tanto vía oral como intravenosa en los dos periodos (408,5 g al año vs. 203,6 g al año de media por paciente; p = 0,002), si bien en el periodo previo al inicio de OCT-LAR 18 pacientes requirieron tratamiento con hierro (15 pacientes oral e intravenoso y 3 pacientes oral) y en el posterior 15 pacientes mantenían la suplementación (7 pacientes oral e intravenoso y 8 pacientes oral). De la misma forma vimos una reducción de la necesidad de tratamiento con darbepoetina alfa semanal. En el periodo previo seis pacientes recibieron tratamiento con una dosis acumulada de 396,7 mcg al año por paciente, mientras en el periodo posterior se continúo dicho tratamiento en 3 pacientes con una dosis acumulada de 156,7 mcg al año por paciente (p = 0,013). La hemoglobina media, dosis media de suplementos de hierro al año (tanto oral como intravenoso), la dosis media de darbepoetina alfa al año, la media de días de ingreso al año y la media de concentrados de hematíes transfundidos en los dos periodos se exponen en las figuras 2, 3 y 4.

Doce pacientes iniciaron tratamiento con la dosis de 10 mcg de OCT-LAR, de administración intramuscular; de ellos, tres aumentaron la dosis a 20 mcg mensuales, seis enfermos empezaron con la dosis de 20 mcg y un paciente (número 19) directamente con 30 mcg de OCT-LAR mensuales. El tiempo medio de duración de tratamiento fue de 26,32 meses. Once pacientes recibieron tratamiento por un tiempo superior a 24 meses con periodos de entre 4-8 meses de suspensión del fármaco.

Comparamos el año previo al inicio del tratamiento y el año posterior al mismo en cada paciente, considerando el año previo y el año posterior al inicio del fármaco. De los 19 pacientes incluidos en el análisis se continúo el tratamiento con la dosis inicial en trece de ellos durante una media de 18,8 meses (rango 11-26). En tres enfermos hubo que aumentar la dosis de 10 a 20 mcg tras un tiempo medio de 7,5 meses (rango 4,5-12 meses) por persistencia de anemia y necesidad de trasfusiones (pacientes 6, 7 y 11) y en otros tres pacientes se suspendió el tratamiento al no encontrar respuesta favorable a los 17, 19 y 22 meses de tratamiento (pacientes 7, 16 y 18). Cabe destacar que estos tres pacientes eran cirróticos con hipertensión portal.

Se observó una respuesta completa en 7 casos (36,8 %), y respuesta parcial en otros 7 pacientes (36,8 %). El resto de los pacientes (5/19; 26,32 %) precisó el mismo o mayor número de transfusiones de hemoderivados, suplementación de hierro o darbepoetina alfa y/o tratamiento endoscópico e ingreso hospitalario relacionado con hemorragia tras el inicio del tratamiento. Todos los pacientes con respuesta completa o parcial presentaban angiodisplasias. Tres de los cinco pacientes que no respondieron al tratamiento tenían cirrosis con lesiones asociadas a hipertensión portal asociando ectasias vasculares antrales gástricas en dos casos. Dada la falta de respuesta, tratamiento con OCT-LAR se suspendió en estos tres casos.

Al analizar el subgrupo de pacientes que recibían tratamiento anticoagulante y/o agreagante frente a los que no lo recibían, no se observaron diferencias significativas en cuanto a necesidad de reingreso, transfusión de hemoderivados ni número de los mismos.

Antes del inicio de OCT-LAR, 13 pacientes se sometieron a tratamiento endoscópico con una media de 2,46 sesiones por paciente; de ellos, sólo 5 lo necesitaron tras recibir el fármaco con una media de 1,2 sesiones, todos ellos en el grupo de ausencia de respuesta (pacientes 7, 11, 15, 16 y 18).

Al comparar los tres grupos de respuesta al tratamiento no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el periodo previo al inicio de OCT-LAR entre la hemoglobina media, los días de ingreso, los requerimientos transfusionales o el coste directamente relacionado con HDLV. En el periodo posterior al inicio del fármaco encontramos diferencias significativas entre el grupo de RC y el grupo de RP en el número de concentrados de hematíes transfundidos (0 y 1,13; p = 0,005) la dosis acumulada de hierro (27,8 g y 180,6 g; p = 0,003) y días de ingreso (0 y 11,8; p = 0,048); y al comparar el grupo de RP con el grupo de AR en concentrados de hematíes transfundidos (1,13 y 7,8; p = 0,003), días de ingreso (5,4 y 11,8; p = 0,048), dosis de hierro acumulada (180,6 y 480; p = 0,002) y coste anual (11.269 € y 23.742 €; p = 0,002). La comparación de los tres grupos se muestra con detalle en la figura 5.

No se observaron efectos secundarios asociados al tratamiento; solo en un paciente se diagnosticó colelitiasis asintomática durante el tratamiento aunque se desconoce si la presentaba al inicio del mismo.

La media anual del coste del tratamiento previo al inicio de OCT-LAR fue 36.072,34 € por paciente (rango de 1.610,49 € a 122.840,50 €, DE 35.975,52 €) y en el periodo posterior fue de 13.867,57 € por paciente (rango 7.371,96 € a 36.891,64 €, DE 4.453,02 €), incluido el coste del fármaco que en nuestro medio es de 614,33 € por dosis en la presentación de 10 µg, 820,15 € por dosis en la presentación de 20 µg y 1.025,97 € por dosis en la presentación de 30 µg. En la tabla II se resumen los costes de los ingresos, las visitas a urgencias y los tratamientos endoscópicos antes y después del tratamiento.

 



 

Con lo anterior calculamos una reducción del 61,5 % de la media de coste entre los dos periodos (de 36.072,35 € a 13.867,57 € por paciente/año, p = 0,01). El parámetro que implica mayor gasto fue el ingreso hospitalario, que representó el 95 % en el periodo previo al inicio del tratamiento y el 88 % del coste en el periodo posterior. Al analizarlo individualmente, en 15 pacientes se observó una reducción del gasto tras el inicio del fármaco mientras que cinco pacientes mantuvieron un coste similar o superior al previo. De estos últimos, dos presentaban angiodisplasias con requerimientos transfusionales pero no de ingresos hospitalarios y con escasa respuesta clínica inicial habiendo sido necesario el ajuste de dosis de OCT-LAR. Los otros 2 pacientes eran cirróticos con hipertensión portal; en ellos no solo se observó un aumento del coste, sino que no se evidenció una clara mejoría en los parámetros valorados. El tercer paciente cirrótico incluido en nuestro estudio no presentó una mejoría importante de las variables clínicas, sin embargo si se observó una reducción del coste del tratamiento entre los dos periodos (paciente 7).

 

Discusión

Los pacientes con anemia crónica secundaria a HDLV representan un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterólogo, ya que con mucha frecuencia asocian comorbilidad relevante que dificulta la realización de procedimientos invasivos y asocia una mayor repercusión de la anemia que deriva en mayor consumo de recursos para su tratamiento (4,6).

Hemos realizado un estudio retrospectivo en un único centro incluyendo a todos los pacientes que han recibido OCT-LAR con esta indicación. Hemos excluido del análisis a los pacientes con menos de tres meses de tratamiento al considerar que no había tiempo suficiente para valorar su efecto, ya que en nuestro centro se inicia directamente la administración intramuscular sin realizar un periodo previo de tratamiento endovenoso.

Se trató de recolectar un grupo de control entre los pacientes con sangrado digestivo y anemia crónica en el mismo periodo del estudio. Sin embargo, en nuestro centro sólo se inicia el fármaco cuando se considera que el tratamiento endoscópico ha fracasado o no es posible por otras causas. En el caso de nuestros pacientes fue por riesgo asociado a comorbilidad importante. De esta forma, no fue posible encontrar un grupo de control con similares características basales, en el que la realización de repetidos tratamientos endoscópicos y/o quirúrgicos estuviera contraindicada. No obstante, en todos los enfermos incluidos en el estudio pasó un tiempo mínimo de 14 semanas desde el último procedimiento endoscópico hasta el inicio del tratamiento, lo que disminuiría la posible sobrevaloración de los costes previos.

De la misma manera otro factor que podría influir en la evolución de esta patología es la dosis de terapia antiagregante o anticoagulante tan frecuentemente indicada en este tipo de pacientes. Antes de considerar el inicio de OCT-LAR, en todos los pacientes fue revalorada en conjunto con Cardiología y/o Neurología la necesidad de continuar con antiagregación/anticoagulación, ajustándose la dosis o suspendiéndose el tratamiento en los casos que no fuera estrictamente necesario. En nuestra serie dicho ajuste se realizó previamente al periodo del estudio. Tampoco ocurrieron cambios en las dosis de antiagregantes o en los rangos de INR en aquellos pacientes que recibían tratamiento con dicumarínicos.

Nuestros resultados muestran una aceptable eficacia en el tratamiento de la HDLV, con una respuesta parcial y total del 36,8 % en cada grupo con un fallo completo en 26,3 %. En la literatura hay pocos trabajos que estudien prospectivamente este tipo de tratamientos. Un meta-análisis de tres estudios prospectivos que incluían un total de 62 pacientes publicado por Brown y cols. (8) mostró una tasa global de respuesta (completa o parcial) del 76 % (IC 95 % 0,64-0,85), similar a la documentada en nuestro estudio.

Junquera y cols. (9) estudiaron a 32 pacientes que recibieron octreótido subcutáneo a dosis de 50 mcg cada 12 horas por 1-2 años y los compararon con una cohorte de 38 pacientes que recibieron placebo, en su trabajo el 23 % de los pacientes presentó fracaso terapéutico. Más recientemente Nardone y cols. (10) han publicado un estudio retrospectivo que incluye a 98 pacientes con sangrado por angiodisplasias. Sus resultados son superponibles a nuestro estudio con una respuesta completa en el 40,9 %, recidiva en 32,6 % y ausencia de respuesta en 26,5 % de los casos. En otro estudio español realizado por Molina-Infante y cols. (11) en 11 pacientes con importante comorbilidad y edad avanzada se encontró una tasa de respuesta completa del 18 % aunque con una reducción significativa de los requerimientos transfusionales y los días de ingreso hospitalario tras el inicio del tratamiento.

Las dosis de OCT-LAR son variables y no están bien definidas en la literatura; se suelen usar dosis entre 10 y 30 mcg mensuales, aunque la mayoría de los estudios están realizados con dosis de 20 mcg al mes. La mayoría de nuestros pacientes han recibido 10 mcg mensuales. Desconocemos si una dosificación mayor hubiera producido un mayor beneficio clínico, pues no hemos encontrado estudios que comparen las diferentes dosis del fármaco.

El tratamiento presenta mínimos efectos adversos (colelitiasis, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea o alteraciones de la glucemia en diabéticos) (12). En nuestra serie no observamos efectos adversos relevantes, salvo un caso de colelitiasis asintomática, que no pudimos asegurar relacionada con el fármaco. Al ser retrospectiva la recogida de datos es posible que no hayamos registrado efectos secundarios menores que no estén registrados en la historia de los pacientes.

En el momento actual no está claro durante cuánto tiempo hay que mantener el tratamiento. En la mayoría de estudios disponibles se ha mantenido entre 1 y 2 años y al suspender el tratamiento se observó persistencia de su efecto durante al menos 1 año (9). En nuestros pacientes la media de tratamiento con OCT-LAR fue de 26,3 meses (rango 6-84 meses; DE 17,8). Los cuatro enfermos que llevaban más de 24 meses de tratamiento presentaron excelente tolerancia con respuesta mantenida y frecuentes recidivas previas, motivo por el que se decidió continuar de momento sin cambios. En tres pacientes fue suspendido el tratamiento por ausencia total de respuesta, y otros dos que requirieron aumento de dosis están actualmente en seguimiento, con evolución favorable.

En nuestro estudio observamos que el tratamiento con OCT-LAR parece ser coste-eficiente y una buena alternativa en pacientes con comorbilidad asociada, produciendo una reducción significativa en el coste total del tratamiento como consecuencia de la disminución en el número de ingresos, visitas al Servicio de Urgencias, tratamiento con suplementos de hierro, darbepoetina y transfusiones. No existe, hasta donde sabemos, otro estudio que haya evaluado este aspecto de la terapia y, dado el elevado precio del fármaco, consideramos necesario evaluar este aspecto de cara a limitar su utilización con criterios más estrictos. Tras los resultados del presente trabajo consideramos que nuestros criterios de inicio de OCT-LAR son recomendables para una buena práctica clínica.

Cabe destacar que la reducción del coste no se observó en los pacientes que antes del inicio del fármaco no necesitaban transfusiones ni ingresos frecuentes ni, especialmente, en casos de cirróticos con hipertensión portal, aunque por el reducido número de pacientes incluidos en nuestro estudio no es posible sacar conclusiones definitivas.

En estudios previos se han descrito buenos resultados del OCT-LAR en el tratamiento ectasia vascular antral gástrica (EVAG) en pacientes con cirrosis (9,13). Nardone y cols. (14) incluyeron a 3 pacientes cirróticos con hipertensión portal con EVAG tratados con octreótido, logrando respuesta completa en uno de ellos y con reducción de los requerimientos de transfusiones en los 2 años posteriores. Como alternativa al tratamiento con OCT-LAR, en este tipo de pacientes se ha utilizado la talidomida. Los datos en la literatura son escasos, basados en casos aislados o series de casos donde también ha demostrado eficacia en términos de disminución de requerimientos transfusionales (e incluso en capacidad para desaparición de las lesiones endoscópicas) (15,16). En nuestro centro sólo hemos pautado el fármaco a un paciente con esta indicación siendo necesario suspenderlo precozmente por efectos secundarios.

Como ya hemos mencionado, la limitación principal de nuestro estudio es su carácter retrospectivo, su realización en un único centro y con un número relativamente pequeño de pacientes. No obstante, nuestros resultados son muy similares a otros estudios publicados, aportando además información sobre la eficacia económica del tratamiento.

Como conclusión, OCT-LAR parece ser un tratamiento eficiente en el tratamiento de la hemorragia digestiva por lesiones vasculares, sobre todo en pacientes con comorbilidad relevante que contraindica otras opciones terapéuticas. A pesar de su relativamente alto precio, en nuestro estudio describimos una disminución significativa de los costes asistenciales totales en los pacientes que presentaron respuesta clínica. Son necesarios estudios prospectivos y multicéntricos de mejor calidad que confirmen nuetros resultados con OCT-LAR en estos pacientes.

Artículo 6

Etiología infecciosa de las diarreas estudiadas en un hospital de tercer nivel durante un periodo de cinco años
 

RESUMEN

Introducción y objetivo: las diarreas infecciosas son muy frecuentes y generan un importante consumo de recursos. Se determinaron los principales microorganismos productores de diarrea en un área sanitaria de Granada y la evolución del patrón epidemiológico durante cinco años.
Material y método: se realizó un estudio retrospectivo a partir de los resultados obtenidos durante cinco años en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves.
Resultados: de 25.113 solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico en heces, se identificaron 2.292 microorganismos, en 2.152 muestras de 1.892 pacientes. Predominaron las diarreas bacterianas (50,1 %), sobre todo por Campylobacter spp. (22,2 %), cuya frecuencia aumentó significativamente en los dos últimos años, y Salmonella spp. (16,4 %), que se mantuvo a lo largo del periodo. Destacó la elevada frecuencia de Rotavirus (33,5 %), aunque disminuyó significativamente en los dos últimos años. Salmonella spp. se detectó más frecuentemente en verano y otoño, Campylobacter spp. en primavera y Rotavirus en invierno. En los pacientes pediátricos predominaron los procesos víricos (53,3 %), destacando Rotavirus en menores de 2 años, mientras que, en niños mayores y adultos, lo hicieron los procesos de origen bacteriano. En el 84,2 % de los pacientes la diarrea se inició a nivel comunitario, siendo necesario el ingreso del 25,8 %, y en el 15,8 %la diarrea fue nosocomial.
Conclusiones: durante el periodo analizado se produjo un incremento significativo de la frecuencia de diarreas por Campylobacter spp., y una disminución, también significativa de Rotavirus, manteniéndose la frecuencia de diarreas por Salmonella spp., todas ellas con una marcada distribución estacional.

Palabras clave: Diarrea. Rotavirus. Campylobacter spp. Salmonella spp.


Introducción

La diarrea de origen infeccioso es una situación clínica por la que casi todos los seres humanos pasarán, en una o varias ocasiones, a lo largo de su vida. Aunque habitualmente suele ser autolimitada y con escasa repercusión, local o sistémica, en ocasiones puede condicionar un gran deterioro clínico, precisando de medidas terapéuticas específicas, ingreso hospitalario, o acabar, en los casos más graves, con la vida del paciente. Representa un importante problema de salud pública, generando unos costes sanitarios elevados y un gran consumo de recursos, tanto en atención primaria como hospitalaria (1,2).

Las características de la diarrea y la situación clínica del paciente dependen, en gran medida, del patógeno implicado y de factores propios del enfermo, como la edad, la capacidad de respuesta inmune, la estructura de la mucosa o la microbiota intestinal (3). Entre los microorganismos más frecuentemente implicados se encuentran bacterias como Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Shigella spp., Aeromonas spp., Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium difficile o Clostridium perfringens, entre otras; virus como Rotavirus, Norovirus o Adenovirus, y protozoos como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Entamoeba histolytica o Cyclospora cayetanensis; y cuyas incidencias varían dependiendo de factores geográficos y estacionales.

La transmisión de estos microorganismos por vía digestiva, como consecuencia de la ingesta de alimentos o aguas contaminadas, así como su transmisión entre personas, es responsable de que aparezcan brotes o epidemias, aunque, en la mayor parte de las ocasiones, las diarreas se presentan de forma esporádica. La verdadera incidencia de diarrea infecciosa, sobre todo en países desarrollados, es difícil de establecer, ya que es un proceso autolimitado, en el que no todos los pacientes consultan al médico (4) y no siempre se realizan estudios microbiológicos o, cuando se hacen, no siempre es posible identificar al patógeno (2). Aunque el tratamiento principal, y frecuentemente suficiente, se basa en las medidas de rehidratación oral, existen situaciones que precisan la administración de un tratamiento antimicrobiano específico (1) que debe instaurarse en función de las condiciones clínicas del paciente y de los microorganismos más frecuentemente implicados en la etiología del proceso, en cada área geográfica.

El objetivo de este trabajo fue identificar, entre los años 2007 y 2012, los principales microorganismos productores de diarrea infecciosa en nuestro medio, establecer su frecuencia relativa y distribución según variables demográficas como sexo y edad de los pacientes, procedencia de la muestra o servicio solicitante, así como su evolución anual y estacional.

 

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo utilizando los datos registrados en el sistema de información del laboratorio (SIL), MicrobDynamic (Francisco Soria Melguizo, SA, Madrid, España), del Servicio de Microbiología del Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves (Granada, España), a partir de los resultados obtenidos en las pruebas de diagnóstico microbiológico y/o parasitológico efectuadas en muestras de heces de pacientes con episodios de diarrea y/o dolor abdominal no agudo, solicitadas entre 1 de octubre de 2007 y 30 de septiembre de 2012. Este complejo hospitalario está constituido por tres hospitales (Hospital General de Especialidades, Hospital Materno-Infantil y Hospital de Traumatología y Rehabilitación) que atienden la demanda asistencial del Área Hospitalaria Norte de la provincia de Granada, comprendida por los Distritos Sanitarios de Atención Primaria Granada Norte, Santa Fe, Guadix y Zona Básica de Salud de Alcalá la Real (Jaén), con una población de referencia aproximada de 440.000 habitantes.

En la figura 1 se esquematiza el proceso de recuperación de datos a partir del registro de muestras microbiológicas. La consulta realizada en el SIL ofreció los resultados de todas las pruebas realizadas en heces en el periodo solicitado. Se excluyeron aquellas cuyo resultado fue negativo (que fueron informadas, en su momento, como "no se detectan bacterias enteropatógenas", "detección de antígenos negativa", "ausencia de formas parasitarias en fresco" o "ausencia de formas ácido-alcohol resistentes") y se seleccionaron sólo las que tuvieron un resultado microbiológico y/o parasitológico positivo, es decir, indicativo de la presencia del microorganismo (bacteria, virus o parásito) detectado e identificado a partir de la muestra, y, por tanto, considerado como responsable etiológico del proceso clínico que motivó la solicitud de estudio.

Se diseñó una base de datos propia para la recogida de información relevante a partir de los resultados positivos seleccionados. Se registró la filiación de cada paciente (a través del número de historia clínica e iniciales del nombre), fechas de recepción de la muestra en el laboratorio y de emisión del informe de resultados, variables demográficas (edad del paciente, sexo y lugar de residencia), procedencia ambulatoria u hospitalaria de la muestra (y, en este segundo supuesto, sala donde estuviese ingresado el paciente), y, por último, el/los microorganismo(s) identificado(s). Con la finalidad de evitar sesgos de inclusión entre los resultados positivos, se realizó un control de duplicados a través del número de historia e iniciales de los pacientes. En aquellos casos en los que, para un mismo paciente, hubiese más de un resultado positivo, se descartaron aquellos estudios realizados con un intervalo inferior a 7 días (fecha de recepción de una muestra de heces antes de transcurridos 7 días de la fecha de emisión de un informe previo) y con igual resultado microbiológico y/o parasitológico, ya que fueron considerados estudios duplicados o de control evolutivo del proceso.

Posteriormente, a través del Sistema Integrado de Gestión e Información para la Atención Sanitaria en Andalucía (DIRAYA), se revisaron las historias clínicas digitalizadas de los pacientes seleccionados, se recogieron datos clínicos (presencia de dolor abdominal, deshidratación o alteraciones neurológicas, fiebre, características de las deposiciones, duración del episodio y días de estancia hospitalaria, en su caso), antecedentes personales de interés, origen hospitalario o comunitario de la diarrea (considerando diarrea de origen hospitalario o nosocomial la que apareció en las 72 horas siguientes al ingreso o al alta hospitalaria) y otros datos analíticos.

Se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas, como la prueba binomial, para comparar la frecuencia de detección de cada microorganismo en ambos sexos y en función de las edades de los pacientes; y las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann Whitney para comparar la duración del ingreso hospitalario de los pacientes en función de la etiología del proceso clínico, para evaluar cambios en la distribución anual y estacional de cada microorganismo, y para establecer la posible asociación de estos cambios con las variaciones temporales en el número de estudios microbiológicos y/o parasitológicos solicitados. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 18.0. Se consideró significativo, en todos los análisis realizados, un valor p < 0,05.

 

Resultados

Descripción y distribución de los microorganismos identificados

Durante los cinco años en los que se recabó información, tras un total de 25.113 solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico, se identificaron 2.292 microorganismos diferentes con relevancia clínica, a partir de 2.152 muestras de heces, procedentes de 1.892 pacientes distintos, lo que supuso una incidencia acumulada durante los cinco años de 430 casos/100.000 habitantes, en la población de referencia. Según estos resultados, hubo un promedio cercano a 1 estudio con resultado positivo por cada 10 realizados, con una media de 38 microorganismos identificados al mes, para unas 419 solicitudes mensuales, por término medio. En la tabla I se muestra la distribución de estos microorganismos por géneros y especies identificadas, así como su porcentaje respecto al número de solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico para cada tipo de microorganismo.

 



 

Se identificaron 1.149 bacterias (50,1 % de todos los microorganismos) a partir de 15.062 solicitudes de coprocultivo o de detección de toxina de C. difficile mediante inmunocromatografía, lo que supuso un rendimiento diagnóstico de 7,6 resultados positivos por cada 100 estudios realizados. La detección de virus en heces fue el procedimiento diagnóstico más rentable, ya que se detectaron 1.001 virus (43,7 % de los microorganismos identificados) a partir de 3.049 solicitudes, con una media de 33 resultados positivos por cada 100 estudios solicitados. Y la detección de parásitos en heces fue el menos rentable, ya que se identificaron 142 (6,2 %) a partir de 7.002 solicitudes, por tanto, un promedio de 2 resultados positivos por cada 100 procedimientos realizados.

Aunque hubo un predominio de las diarreas de origen bacteriano, destacando, entre ellas, las producidas por Campylobacter spp. (n = 509; 22,2 %) y Salmonella spp. (n = 377; 16,4 %), sin embargo, destacó la elevada frecuencia relativa de Rotavirus (n = 768; 33,5 %). Entre los parásitos, sólo G. lamblia, Entamoeba coli, E. histolytica, Endolimax nana y Cryptosporidium spp. se detectaron en pacientes con diarrea, el resto se identificaron en pacientes con molestias abdominales inespecíficas o dolor abdominal no agudo. En 2.017 muestras (93,7 %) se identificó un solo microorganismo como responsable del proceso clínico, mientras que en 135 se detectó más de uno, siendo la combinación más frecuente la presencia conjunta de 2 virus, en 85 ocasiones, destacando Rotavirus-Adenovirus, en 78 de estas. Además, hubo 110 pacientes en los que se detectó el mismo microorganismo en 2 o más muestras, obtenidas con un intervalo superior a una semana.

Distribución de las infecciones según el sexo y la edad de los pacientes

De los 1.878 pacientes en los que se registró el sexo (99,3 % del total de pacientes del estudio), el 53,0 % fueron varones. Mientras que las infecciones bacterianas y víricas fueron significativamente más frecuentes en varones que en mujeres (53,2 % vs. 46,8 %, p = 0,031; y 54,7 % vs. 45,3 %, p = 0,003; respectivamente), las parasitaciones fueron más frecuentes en el sexo femenino (58,7 % vs. 41,3 %, p = 0,045).

La edad se registró en 1.851 pacientes (97,8 %), siendo el promedio 14,9 ± 24,5 años (rango desde 1 mes a 100 años). El 75,5 % de los pacientes fueron menores de 14 años, siendo entre estos el rango de edad más frecuente el correspondiente a niños(as) menores de 2 años (47,1 %). En los pacientes en edad infantil fueron más frecuentes los procesos víricos (53,3 % de las ocasiones) que los bacterianos (41, 9%) y parasitarios (4,8 %), aunque al clasificar por rangos de edad se evidenció que este predominio fue a expensas de una alta frecuencia de diarreas víricas por Rotavirus en menores de 2 años, ya que, a partir de esa edad, las infecciones bacterianas fueron más frecuentes. En adultos, las infecciones bacterianas fueron significativamente más frecuentes que el resto de etiologías consideradas de forma conjunta (78,2 % vs. 21,8 %, p < 0,001), en todos los rangos de edad.

Diferencias según la procedencia de la muestra y el servicio solicitante del estudio

En 2.149 ocasiones (99,9 %) se registró la procedencia de la muestra. El 44,4 % correspondieron a estudios solicitados desde consultas externas, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada; el 34,6 % fueron solicitados desde salas de hospitalización, y el 20,1 % desde el Servicio de Urgencias. Por tanto, la mayor parte de los microorganismos identificados lo fueron a partir de muestras de origen ambulatorio (64,5 %). Además, hubo un 0,9 % de muestras procedentes de otros hospitales (Hospital Provincial San Juan de Dios de Granada, Hospital de Alta Resolución de Alcalá la Real y Complejo Hospitalario de Jaén). Las muestras clínicas a partir de las cuales se detectaron bacterias y parásitos, procedieron, en su mayor parte, de consultas externas, mientras que las muestras en las que finalmente se identificaron virus, procedieron, mayoritariamente, de áreas hospitalarias, destacando, en este caso, el Servicio de Pediatría. Las muestras de pacientes menores de 2 años procedieron, con mayor frecuencia, de salas de hospitalización (sala de Pediatría, UCI Pediátrica y Cirugía Pediátrica), mientras que, en niños mayores de esta edad procedían, sobre todo, de consultas externas. Entre las muestras de pacientes adultos, en el rango de edad que comprendía entre los 15 y los 44 años, la procedencia más frecuente fueron las consultas externas (especialmente las consultas de Atención Primaria y las del Servicio de Digestivo), y, en el resto de rangos de edad, fueron más frecuentes las muestras de pacientes ingresados.

Sólo en 1.811 de los 1.892 pacientes (95,7 %) se pudo determinar el entorno en el que se originó el proceso clínico. En 1.525 pacientes (84,2 %) este se inició a nivel comunitario, siendo necesario el ingreso de 393 pacientes (25,8 %). En los 286 pacientes restantes (15,8 %) el proceso se inició, o bien durante un ingreso hospitalario previo, por otro motivo diferente a la diarrea, o tras el alta hospitalaria posterior a un ingreso hospitalario. En ambos casos, el proceso clínico común fue la diarrea nosocomial, y en el 56 % de estos pacientes fue un proceso intercurrente. Las diarreas de origen vírico fueron las que necesitaron con más frecuencia ingreso hospitalario (> 50 %), y, en todos los casos, más de la mitad de los ingresos fueron intercurrentes. Mientras que, en los 393 casos que necesitaron ingreso hospitalario, todos ellos a consecuencia de una diarrea, la duración media del ingreso fue de 6,2 ± 6,5 días, en el caso de las diarreas intercurrentes la duración media del ingreso fue de 25,2 ± 38,1 días (17 ± 15,3 días cuando no se consideraron los 26 pacientes con estancias hospitalarias extremas, superiores a 70 días).

Los principales datos demográficos y epidemiológicos que se pudieron registrar, asociados a los microorganismos más frecuentemente identificados, se resumen en la tabla II. Las diarreas por Campylobacter spp., Rotavirus y Adenovirus fueron significativamente más frecuentes en hombres que en mujeres, no existiendo diferencias al respecto en las producidas por Salmonella spp. o G. lamblia. Además, todas ellas (a excepción de las producidas por G. lamblia) fueron significativamente más frecuentes en niños menores de 14 años, destacando especialmente los virus, como se ha comentado anteriormente. En la mayor parte de los casos, las muestras tuvieron una procedencia extrahospitalaria (consultas de Atención Primaria y de Atención Especializada) ya que, por encima del 75 % de las ocasiones, según la etiología, el proceso clínico se inició a nivel ambulatorio y no requirió ingreso hospitalario (salvo en el caso de las diarreas por Rotavirus, en las que, en torno a la mitad de las muestras procedieron de salas de hospitalización pediátrica, a pesar de su inicio más frecuentemente extrahospitalario, debido a la necesidad de ingreso de los pacientes a consecuencia del curso clínico).

La duración media del ingreso, cuando la diarrea estuvo producida por cualquiera de estos microorganismos (Tabla II), fue más prolongada cuando el proceso clínico fue debido a G. lamblia (23,3 días ± 21,2), Campylobacter spp. (22,3 días ± 47) o Rotavirus (20,5 días ± 43,5), aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05 en todos los casos) al compararlas entre sí ni con otras etiologías como Salmonella spp. (10,1 días ± 19) o Adenovirus (18,9 días ± 27,3).

Distribución anual y estacional de las diarreas infecciosas

Por último se analizó la distribución anual (considerando periodos comprendidos entre los meses de octubre y septiembre) y estacional, del número y tipo de microorganismos identificados, en relación a las variaciones temporales en el número de solicitudes de diagnóstico microbiológico y/o parasitológico de heces durante el periodo de estudio. Se observó un incremento significativo (p = 0,016) de la detección de bacterias en los dos últimos años, que no fue consecuencia del incremento en el número de solicitudes, que permaneció estable, y sin variaciones estacionales. Considerando sólo las dos bacterias más frecuentemente identificadas (Fig. 2A), se apreció que la frecuencia de Campylobacter spp. aumentó significativamente en los dos últimos años, comparados con el resto del periodo de estudio (p = 0,029), llegando a contabilizar más del doble de casos en el último año respecto a los tres primeros; mientras que los casos de Salmonella spp. (y también de otras bacterias) permanecieron estables durante los cinco años analizados. La distribución estacional de estas mismas bacterias (Fig. 2B) puso de manifiesto que Salmonella spp. se detectó con más frecuencia durante el verano y otoño, y Campylobacter spp. en primavera. Además, se observaron picos de mayor frecuencia relativa de diarreas de origen bacteriano en junio de 2008, mayo de 2011, septiembre de 2011 y agosto de 2012.

 



 

Se analizó también la evolución anual y la distribución estacional de los virus predominantes, observándose que Rotavirus fue más frecuente en el periodo 2008-2010 (Fig. 2A), disminuyendo significativamente desde entonces (p = 0,043). Al considerar la frecuencia de Rotavirus en función de la estación del año (Fig. 2B), se observó que el número de casos en invierno fue significativamente superior al resto de estaciones (p = 0,016), algo que no ocurrió con el resto de virus, especialmente con Adenovirus, que no presentó diferencias estacionales significativas. Además, también en este caso, se observaron picos de mayor frecuencia relativa de diarreas víricas en abril de 2008, y mayo-julio de 2009, por tanto, fuera del periodo invernal, aunque al comparar estas frecuencias con las observadas para los mismos meses en años diferentes, no se encontraron diferencias significativas (p = 0,406).

Respecto a los parásitos, en general, hubo una baja frecuencia relativa, que se mantuvo sin diferencias anuales ni estacionales significativas en todo el periodo de estudio, aunque se observó un pico en julio de 2008.

 

Discusión

En nuestro estudio, Rotavirus, Campylobacter spp. y Salmonella gastroentérica fueron, por este orden, los microorganismos más frecuentemente identificados en muestras de heces de pacientes con diarrea. En general, las infecciones bacterianas y víricas fueron más frecuentes en varones que en mujeres, en todos los rangos de edad, hecho que es común a lo observado por otros autores y que, en edades adultas, podría explicarse por la presencia de prácticas de riesgo más frecuentes en varones que en mujeres, como podrían ser el menor cuidado en la manipulación de alimentos o el mayor consumo de alimentos poco cocinados (5). Sin embargo, estas no podrían explicar la mayor frecuencia entre niños varones, ya que no se puede afirmar que, en edades precoces, existan prácticas de riesgo diferenciadas por sexo.

Diversos autores han señalado que, durante la infancia, estos tres microorganismos presentan las tasas de incidencia más elevadas (6). Como se ha constatado también en el presente trabajo, la mayor frecuencia de diarreas de origen vírico, especialmente por Rotavirus (incluidas coinfecciones frecuentes con Adenovirus), se produjo en niños menores de 2 años y, a partir de esa edad, predominaron las infecciones bacterianas. Entre estas últimas, y en edad pediátrica, la edad media de los pacientes con diarrea por Campylobacter spp. fue inferior a la de los pacientes con salmonelosis, como han demostrado otros trabajos (7), y esta diferencia también se observó en la población adulta.

La mayor parte de los procesos de diarrea en los que se obtuvo un resultado positivo tuvieron un origen extrahospitalario, porque el proceso clínico se originó en un entorno ambulatorio. Sin embargo, en pacientes menores de 2 años, las muestras de heces procedieron, fundamentalmente, de salas de hospitalización, bien porque a pesar de su inicio extrahospitalario el menor requirió ingreso, lo que es habitual debido a la escasa edad de los pacientes y a las características clínicas de la diarrea, que puede cursar con intensa deshidratación (8-10), o bien porque la diarrea vírica fue de origen nosocomial, lo que también es frecuente (11).

En cualquier caso, los pacientes con diarreas víricas, fuese cual fuese su etiología, precisaron, con más frecuencia, ingreso hospitalario, y la duración del ingreso, por término medio, fue más prolongada que las originadas por bacterias. Entre estas últimas, aunque fue más frecuente la hospitalización cuando la diarrea estuvo producida por Salmonella spp., sin embargo, la duración del ingreso, cuando este fue necesario, fue más duradero cuando la causa fue Campylobacter spp. Como otros autores han señalado, existe una característica disociación entre la alta frecuencia de diarreas por Campylobacter spp. y la baja necesidad de hospitalización, que contrasta con lo que ocurre con Salmonella spp. (12). Por su parte, la mayor duración de los ingresos hospitalarios de las diarreas por G. lamblia estuvo condicionada porque en el 75 % de los pacientes dicho ingreso fue intercurrente.

En el presente trabajo se observó, además, un incremento significativo de las diarreas por Campylobacter spp. y una disminución, también significativa, de las producidas por Rotavirus, ambas en los dos últimos años de estudio, mientras que las diarreas por Salmonella spp. se han mantenido. Si bien no existen trabajos previos, en nuestra misma área sanitaria, que nos puedan indicar si esta tendencia es actual o no, en las dos últimas décadas diversos estudios realizados en otras zonas de España han constatado que se ha ido produciendo un cambio epidemiológico, desde situaciones en las que las tasas de infección por Salmonella spp. eran superiores a las de Campylobacter spp. (13), a una situación completamente opuesta, con un incremento progresivo de la frecuencia de casos clínicos por esta última bacteria (12,14,15). En cualquier caso, este incremento se observó durante los dos últimos años y, debido a que no pudimos contrastar si fue debido a la existencia de brotes epidémicos, ya que no hubo datos registrados que permitieran asegurarlo con total veracidad (se observaron picos de mayor frecuencia de diarreas de origen bacteriano en mayo de 2011, septiembre de 2011 y agosto de 2012, que podrían corresponder a brotes, aunque no estaban documentados como tales), no podemos asegurar si esta será una tendencia mantenida en años posteriores o una situación puntual que podría revertir más adelante.

Por otro lado, en España, desde 2007, se comercializan dos vacunas frente a Rotavirus, compuestas por virus vivos atenuados y de administración oral (una monovalente, que contiene el serotipo G1P1A, y otra pentavalente, con los serotipos G1 a G4 y P1A), y que han demostrado su eficacia en diversos estudios (16-18). Aunque estas vacunas no han sido incluidas en el calendario vacunal, están recomendadas por diferentes sociedades científicas, como, muy especialmente, la Asociación Española de Pediatría, y es frecuente su prescripción por parte de los pediatras en niños menores de 6 meses, que recomiendan su adquisición a los padres, lo que, según algunos autores, se ha traducido en un incremento paulatino de la cobertura vacunal año a año (19) y se ha asociado a un descenso significativo de la incidencia de diarreas por Rotavirus y, sobre todo, de los ingresos hospitalarios por esta causa (8,19). Algunos autores, sin embargo, consideran que los datos de cobertura vacunal reales en nuestro país son difíciles de conocer, por lo que no sería posible establecer una relación causal definitiva (10).

En cuanto a la distribución estacional de las diarreas infecciosas más frecuentes, se ha detectado un patrón similar al encontrado por otros autores: Salmonella spp. se detectó con más frecuencia durante los meses de verano y otoño (13,20), Campylobacter spp. en primavera (5) y Rotavirus en invierno (8,19). Aunque es posible que los picos que se detectaron pudiesen corresponder con brotes epidémicos, no hubo datos registrados que permitieran asegurarlo con total veracidad.

Debido a que nuestro estudio se realizó de forma retrospectiva, a partir de los informes emitidos por el Servicio de Microbiología, una importante limitación fue que, en estos, en ocasiones, no constaban algunos datos demográficos relevantes de los pacientes (debido a que, a veces, no se incluyen en el vale de petición que se adjunta con la muestra, o, en el caso de solicitudes procedentes de Atención Primaria, a que no se pudo acceder electrónicamente a las historias clínicas), por lo que no se obtuvo una información completa referida a estos datos en la totalidad de los pacientes valorados. Sólo se pudo recabar información, aunque parcial, sobre datos como sexo, edad, procedencia comunitaria u hospitalaria de la muestra y servicio solicitante del estudio microbiológico. De la misma forma, aunque se intentó recoger información clínica relevante relacionada con el proceso clínico en cada uno de los episodios estudiados (como antecedentes personales de interés, características de las deposiciones, productos patológicos, presencia de dolor abdominal, fiebre, deshidratación, alteraciones neurológicas, alteraciones analíticas de tipo bioquímico y/o hematológico, etc.), no fue posible encontrar dicha información de forma sistemática, al no existir, en la mayor parte de las ocasiones, informe médico que la contenga, ni historia clínica que la detalle, estar el informe incompleto en los casos en que se pudo recoger algún dato, o no poder diferenciar si los datos clínicos o analíticos descritos en el informe se debían al proceso clínico que motivó la solicitud de análisis microbiológico y/o parasitológico o a otras patologías concomitantes. En este sentido, por ejemplo, en aquellos casos en los que se identificó el mismo microorganismo en dos o más muestras obtenidas con un intervalo superior a una semana, no se pudo determinar si esta situación era debida a una persistencia del microorganismo en el paciente o a una re-infección por el mismo microorganismo, puesto que no se dispuso de un estudio negativo entre ambas muestras, ni se encontraron datos clínicos que indicasen la evolución clínica del paciente durante este tiempo.

Además, otra limitación importante es que, al igual que ocurre con otros estudios, los pacientes con cuadros clínicos de diarrea y/o dolor abdominal no agudo a los que no se les solicitó, por parte de su médico, estudio microbiológico y/o parasitológico de heces, no quedan registrados, por lo que se subestiman los datos reales, que quedan condicionados, en gran medida, por la gravedad del proceso clínico. En cualquier caso, las cifras aportadas en el presente trabajo son comparables con las de muchos estudios, regionales, nacionales e internacionales, realizados en situaciones similares.

En conclusión, en nuestra área sanitaria, durante el periodo de estudio analizado, se produjo un incremento significativo de la frecuencia de diarreas por Campylobacter spp., y una disminución, también significativa, de las producidas por Rotavirus, mientras que se mantuvo la de los procesos por Salmonella spp. Así mismo, estos microorganismos presentaron una distribución estacional bien marcada. Serían necesarios nuevos estudios periódicos, en nuestra misma área, para confirmar definitivamente dichas tendencias y comprobar si se corresponden, realmente, con un cambio epidemiológico, o responden simplemente a situaciones puntuales.

Artículo 7

Disfagia orofaríngea, un trastorno infravalorado en pediatría
 

RESUMEN

La disfagia orofaríngea es una entidad clínica bastante frecuente en pacientes con problemas neurológicos, que puede conllevar complicaciones graves como las neumonías aspirativas y otras alteraciones como deshidratación o desnutrición por dificultades para la alimentación. Debe sospecharse en niños con fraccionamiento de la toma o ingestas prolongadas, tos o atragantamientos asociados a la alimentación, babeo continuo o sintomatología respiratoria de repetición. Para su diagnóstico, además de la exploración de la deglución, pueden hacerse pruebas complementarias como la prueba de deglución del agua, la de viscosidad-volumen (determina qué tipo de textura y cuánto volumen puede tolerar el paciente), la fibroendoscopia de la deglución y la videofluoroscopia (el gold estándar para el estudio de los trastornos de la deglución).
Requiere un abordaje multidisciplinar para asegurar un adecuado aporte oral de líquido y nutrientes, con mínimo riesgo de aspiración. Si estas dos condiciones no son posibles puede ser necesaria la alimentación por gastrostomía.

Palabras clave: Disfagia orofaríngea. Pediatría. Manejo. Neumonía aspirativa. Videofluoroscopia.

 

Introducción

La deglución tiene tres fases: oral, faríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea afecta a las dos primeras y es bastante frecuente en pacientes con problemas neurológicos (1). Pese a ello es una entidad habitualmente infravalorada en Pediatría, que puede tener repercusiones graves como deshidratación, desnutrición y complicaciones respiratorias. La valoración correcta del paciente permite confirmar el diagnóstico y diseñar el plan terapéutico adecuado a cada caso (2,3).

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un niño de 7 años y 10 meses con antecedentes de citopatía mitocondrial (déficit de complejos I-III-IV de la cadena respiratoria) en tratamiento con vitaminas B1 y B6, carnitina, coenzima Q, clobazam y fenobarbital. El paciente fue remitido a la consulta de Gastroenterología y Nutrición Infantil para valoración por episodios de atragantamiento durante las comidas y varios ingresos por neumonía. En la anamnesis los padres referían que era alimentado con purés, pero presentaba accesos de tos y carraspeo al tragar. En la exploración física el paciente tenía buen estado general, sin signos de deshidratación ni de desnutrición, con datos antropométricos en percentiles adecuados para su edad y sexo. Como hallazgos patológicos presentaba hipotonía generalizada, apraxia fonoarticulatoria y de la deglución, e hipotonía de la musculatura oral con babeo constante. Resto de la exploración sin alteraciones.

Con todos los datos previos se estableció la sospecha de disfagia orofaríngea, y ante la ausencia de videofluoroscopia en el momento del estudio en nuestro centro, se le se realizó fibroendoscopia de la deglución (FEES) durante el test de deglución con diferentes volúmenes/texturas (Fig. 1). En reposo se apreciaban secreciones en vallécula, faringe y senos piriformes; tras administrar distintas consistencias y volúmenes teñidos con azul de metileno se concluyó que con 5 cc de textura néctar había reflejo deglutorio enlentecido y muy fraccionado sin reflejo tusígeno; el alimento se quedaba inicialmente en vallécula, faringe y senos piriformes (pasando posteriormente a esófago por gravedad). Con 5 cc de pudding (más espeso) se apreciaba penetración sin reflejo tusígeno; deglución fraccionada con acumulación en vallécula, faringe y senos piriformes; enlentecimiento del paso a esófago y déficit de apertura del esfínter esofágico superior.

 



 

En este paciente, debido a su patología neurológica de base, también se realizó una manometría de alta resolución (Fig. 2) para valorar la motilidad esofágica. Con dicha prueba se observaron hallazgos sugerentes de esfínter esofágico superior hipertenso con pobre bomba faríngea y ondas peristálticas normales alternando con contracciones de muy baja amplitud. La presión de reposo en el cuerpo esofágico era normal mientras que la del esfínter esofágico inferior se encontraba en el límite bajo de la normalidad.

 



 

Se estableció el diagnostico de disfagia orofaríngea de etiología neurógena y se procedió a un abordaje multidisciplinar. Se prescribió espesante para líquidos y dieta hipercalórica en forma de textura néctar, administrándolos en pequeños volúmenes, que fue lo que mostró menor riesgo de aspiración en las pruebas de deglución realizadas. Se recomendaron medidas generales como evitar dobles texturas y posturar al paciente durante las comidas (tronco erguido, hombros simétricos, cabeza ligeramente flexionada), y también se solicitó interconsulta a Logopedia para ejercicios de rehabilitación de la deglución.

La evolución en años posteriores ha sido favorable; presenta atragantamientos leves pero no ha vuelto a ingresar por neumonía aspirativa ni ha presentado otras complicaciones como deshidratación o desnutrición, por lo que no se ha considerado la realización de una gastrostomía.

 

Discusión

La afectación de la fase oral y faríngea de la deglución (disfagia orofaríngea) puede conllevar complicaciones graves como neumonías aspirativas y otras alteraciones como deshidratación y desnutrición por dificultades para la alimentación. Es muy importante identificar aquellos niños con riesgo de disfagia, realizar las pruebas complementarias adecuadas y establecer un manejo multidisciplinar (4).

La disfagia orofaríngea se ha de sospechar en niños con fraccionamiento de las tomas o ingestas prolongadas, tos o atragantamientos asociados a la alimentación, babeo continuo o sintomatología respiratoria de repetición (5). Es bastante más frecuente en recién nacidos pretérmino y en niños con patología neurológica de base (6), habiéndose descrito series con un 85 % de prevalencia en parálisis cerebral (7).

Ante la sospecha clínica se debe inspeccionar la fuerza y resistencia de lengua y de los maxilares, el sello palatogloso y el reflejo palatal. También es importante la exploración de la deglución; el test del agua pondrá de manifiesto signos sugerentes de disfagia orofaríngea como babeo, tos, disfonía o deglución fraccionada (8). La prueba de viscosidad-volumen consiste en la administración progresiva de diferentes texturas (néctar, miel, pudding), en volúmenes crecientes (5, 10 y 20 ml) según la eficacia y seguridad de la deglución (9). Estas pruebas se pueden realizar con pulsioximetría, viendo si se producen desaturaciones (más del 5 %) como dato indirecto de aspiración.

La fibroendoscopia de la deglución (FEES) es útil para visualizar la dinámica de la deglución, la penetración del bolo, el residuo faríngeo y la eficacia de los mecanismos de protección de la vía aérea. La videofluoroscopia se considera la técnica gold estándar, pero está disponible en muy pocos centros y la exploración ha de ser breve para evitar radiar excesivamente el tiroides (10). Consiste en el estudio dinámico de la deglución (incluyendo la fase oral, a diferencia de la FEES) mediante la administración del bolo marcado con contraste hidrosoluble (11). Además de confirmar el diagnóstico de disfagia también puede detectar aspiraciones silentes, que son bastante frecuentes en pacientes neurológicos y pueden pasar desapercibidas porque no producen síntomas ni desaturaciones (12,13). En un estudio reciente, la manometría de alta resolución combinada con impedancia también se ha considerado una técnica útil para valorar el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea (14).

En la edad pediátrica este trastorno requiere un manejo multidisciplinar para asegurar que el niño recibe un adecuado aporte oral de líquido y nutrientes, con mínimo riesgo de aspiración. Si el paciente no puede consumir vía oral suficientes calorías para su adecuado crecimiento y desarrollo, de forma segura sin aspiraciones pulmonares, habrá que recurrir a la gastrostomía como tratamiento de elección (4,15). El volumen y la textura a administrar se determinarán según los resultados de la prueba de deglución realizada (fibroendoscopia nasal o videofluoroscopia), para minimizar así el riesgo de aspiración al árbol respiratorio (3,16). En este sentido también son importantes las medidas posturales durante la alimentación y los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura deglutoria (15).

En conclusión, la identificación precoz de la disfagia se basará en la historia clínica y la exploración de la deglución con test del agua o test volumen-viscosidad, confirmándose posteriormente por métodos diagnósticos como fibroendoscopia o videofluoroscopia. Una vez realizadas estas pruebas habrá que adecuar la ingesta para cubrir los requerimientos hídricos y nutricionales del niño, evitando el riesgo de aspiración a la vía aérea. Si no se consiguen estos objetivos se recurrirá a la realización de gastrostomía.

Artículo 8

Estándares de calidad en 480 resecciones pancreáticas: estudio prospectivo observacional


RESUMEN

Introducción: la resección pancreática es un procedimiento estándar para el tratamiento de los tumores periampulares. La morbimortalidad es elevada y los estándares de calidad en nuestro medio son escasos. Las clasificaciones internacionales de las complicaciones Clavien-Dindo y las específicas de las pancreatectomías (ISGPS) permiten una adecuada comparación de casuísticas.
Objetivos: los objetivos de nuestro trabajo son describir la morbimortalidad de 480 pancreatectomías utilizando las clasificaciones internacionales ISGPS y Clavien-Dindo para contribuir al establecimiento de un estándar de calidad en nuestro medio, y comparar los resultados de la DPC con reconstrucción mediante pancreaticogastrostomía (1.55) frente a la pancreaticoyeyunostomía (177).
Métodos: presentamos 480 resecciones que incluyen 337 duodenopancreatectomías, 116 pancreatectomías distales, 11 pancreatectomías totales, 10 pancreatectomías centrales y 6 enucleaciones.
Resultados: los resultados en la duodenopancreatectomía son: 62 % de morbilidad (Clavien ? III 25,9 %), 12,3 % de reintervenciones y 3,3 % de mortalidad global. En las reconstrucción con pancreaticoyeyunostomía: 71,2 % de morbilidad (Clavien ? III 34,4 %), 17,5 % de reintervenciones y 3,3 % de mortalidad. En la reconstrucción con pancreaticogastrostomía: 51 % de morbilidad (Clavien ? III 15,4 %), 6,4 % de reintervenciones y 3,2 % de mortalidad, las diferencias son significativas, excepto en la mortalidad.
Conclusiones: concluimos que nuestra serie cumple criterios de calidad en comparación con la experiencia de otros grupos. La reconstrucción con pancreaticogastrostomía disminuye significativamente el número de complicaciones, su gravedad, la tasa de fístula pancreática y las reintervenciones.

Palabras clave: Pancreaticoduodenectomía. Pancreatectomía. Morbilidad. Mortalidad. Indicadores de calidad. Sistema sanitario.

Lista de abreviaturas:
ISGPS: International Study Group of Pancreatic Surgery;
DPC: duodenopancreatectomía cefálica;
PD: pancreatectomía distal;
ASA: American Society of Anesthesiologists;
IMC: índice de masa corporal;
FP: fístula pancreática;
RVG: retraso de vaciamiento gástrico;
PY: pancreaticoyeyunostomía;
PG: pancreaticogastrostomía;
PT: duodenopancreatectomía total;
ERAS: enhanced recovery after surgery;
PC: pancreatectomía central;
GIST: gastrointestinal stromal tumors;
UCI: unidad cuidados intensivos.

 

Introducción

El aumento del número de resecciones pancreáticas en unidades especializadas ha permitido una mejora de la morbilidad y mortalidad. Pese a ello, en nuestro sistema sanitario, carecemos de estándares de calidad postoperatorios, específicos para los dos procedimientos más frecuentes: duodenopancreatectomía cefálica (DPC) y pancreatectomía corporocaudal o distal (PD). Se ha demostrado que en la duodenopancreatectomía la morbimortalidad desciende a medida que aumenta el número de procedimientos por cirujano y centro hospitalario, si bien los límites son imprecisos (1-4). Por otra parte, las referencias a la calidad de que disponemos, proceden mayoritariamente de series de entornos sanitarios en los que predominan los centros de referencia de alto volumen (5). La descripción de las complicaciones recientemente estandarizada gracias a las clasificaciones ISGPS (6-8) y Clavien-Dindo (9,10) (Tabla I), ha sido muy poco utilizada en las publicaciones españolas (5,11-14). Este hecho impide una adecuada comparación de las casuísticas y complica el establecimiento de estándares de calidad adaptados a nuestra realidad sanitaria.

 



 

Los objetivos de nuestro trabajo son describir la morbimortalidad de 480 pancreatectomías utilizando las clasificaciones internacionales ISGPS y Clavien-Dindo para contribuir al establecimiento de un estándar de calidad en nuestro medio, y comparar los resultados de la DPC con reconstrucción mediante pancreaticogastrostomía frente a la pancreaticoyeyunostomía.

 

Pacientes y métodos

Se incluyeron todos los pacientes sometidos a una resección pancreática en el periodo junio de 1994 a junio de 2014. Los datos fueron incluidos prospectivamente en una base de datos FileMaker Pro 3.0 de diseño propio al alta del paciente y también se incluyeron los reingresos a los 30 días del alta. Se estudiaron 17 variables: datos demográficos, clasificación ASA, índice de masa corporal (IMC), diagnóstico, procedimientos quirúrgicos, fecha de la intervención, complicaciones quirúrgicas según la clasificación ISGPS, fístula pancreática (FP), retraso de vaciamiento gástrico (RVG), hemorragia y Clavien-Dindo, reintervenciones, infecciones, ingreso en cuidados intensivos, necesidad de procedimientos radiológicos/endoscópicos o transfusión, mortalidad, y su causa, a 30 días o en cualquier periodo si permanecía ingresado y estancia hospitalaria. Las complicaciones de los reingresos han sido añadidas a los resultados generales. Los datos anteriores a 2008 fueron adaptados a las clasificaciones internacionales caso a caso y revisadas por el primer autor. Se consideraron complicaciones menores a las Clavien I-II y mayores a las Clavien ? III-A, incluyendo la mortalidad. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado cumpliendo las directrices éticas de la declaración de Helsinki de 1975.

Los pacientes fueron agrupados según el tipo de resección pancreática en: DPC con dos periodos, el que va desde junio de 1994 hasta abril de 2008 en el que se utilizó la reconstrucción pancreática mediante pancreaticoyeyunostomía ducto-mucosa con tutor de silicona perdido (PY) (15); y el comprendido entre abril de 2008 hasta junio de 2014 en el que la reconstrucción de elección fue la pancreaticogastrostomía invaginada doble plano según técnica de Delcore (PG) (16). Ambas cohortes se utilizaron para comparar la morbimortalidad y la estancia postoperatoria.

Duodenopancreatectomía total (PT) cuando se extirpa la totalidad del páncreas junto con el duodeno y el bazo, por lo que no existe sutura ni borde de sección del páncreas.

Pancreatectomía distal, corporocaudal o subtotal agrupándolas como pancreatectomías (PD); dentro de ellas se clasifican en dos grupos: cirugía urgente (pancreatitis y trauma) o programada.

Pancreatectomía central (PC) cuando existe una sección del páncreas proximal y una extirpación de parte del cuerpo del páncreas con una anastomosis al yeyuno o estómago del páncreas distal. Enucleación pancreática referida a la extirpación de un fragmento mínimo del páncreas alrededor de la lesión. Los datos se presentarán según la técnica de resección pancreática y comparando el grupo de PY versus PG.

El estudio preoperatorio, técnica y cuidados postoperatorios se estandarizaron y a partir de 2008 se utilizó una vía clínica basada en un protocolo de rehabilitación multimodal postoperatoria (17) para la DPC.

Estudio estadístico

Para el análisis descriptivo se utilizaron la media con la desviación típica y la mediana con el rango. Se realizó un estudio comparativo de cohortes entre el grupo PY versus PG. Para las variables cualitativas se realizaron los test de Chi-cuadrado o Fisher y para las variables cuantitativas el test de t de Student o U de Mann Whitney. Los datos fueron analizados con un paquete estadístico SPPS 22.0s y el valor estadísticamente significativo considerado fue de p-valor 0,05 en todos los casos.

 

Resultados

Se incluyeron 480 pacientes de los cuales se obtuvieron 5.893 datos de las 17 variables estudiadas con 207 (3,2 %) datos perdidos (128 IMC y 53 sobre grado del RVG). La técnica quirúrgica fue: 337 DPC (177 PY, 155 PG, 5 excluidos), 116 PD (11 urgentes-105 programadas), 11 PT, 10 PC y 6 enucleaciones (Fig. 1).

 



DPC

De las 337 DPC 5 se excluyeron del estudio por cirugía mayor asociada (2 gastrectomías totales, 2 hepatectomías mayores) y 1 por una herida por arma de fuego (Tabla II).

 



 

Los diagnósticos fueron: 119 adenocarcinomas de páncreas, 60 de papila, 34 colangiocarcinomas, 34 pancreatitis crónicas, 19 neoplasias papilares mucinosas intraductales, 17 adenomas de papila, 15 tumores neuroendocrinos, 8 adenocarcinomas de duodeno, 5 cistoadenomas serosos, 3 metástasis (2 de carcinoma renal, 1 de hemangiopericitoma), 2 cistoadenomas mucinosos, 2 cistoadenocarcinomas, 14 miscelánea (3 estenosis ampulares, 3 cánceres de colon, 2 estenosis biliares, 1 enfermedad de Castleman, 1 cáncer de vesícula, 1 cáncer gástrico, 1 linfoma, 1 hamartoma, 1 GIST duodenal).

De todas las DPC 289 (87 %) fueron por tumores: 251 (75,6 %) malignos, 33 (10 %) premalignos y 5 (1,5 %) benignos; el resto fue patología inflamatoria 43 (13 %).

Complicaciones

En 206 pacientes (62 %) hubo al menos una complicación. Las complicaciones menores fueron 121 (36,4 %) y las mayores 85 (25,5 %). De los pacientes con complicaciones mayores: 25 (7,5 %) fueron III-A (22 drenajes percutáneos, 3 embolizaciones de aneurismas de arteria visceral); 19 (5,7 %) fueron III-B (17 casos por reintervenciones y 2 procedimientos radiológicos con anestesia general); 18 (5,4 %) pacientes fueron IV-A (11 hemorragias con fallo hemodinámico -5 digestivas, 5 de arteria visceral, 1 hemoperitoneo-, 7 reintervenciones que requirieron ingreso en UCI); 12 (3,6 %) fueron IV-B (12 pacientes reintervenidos con fallo orgánico).

La mortalidad (Clavien V) fue de 11 pacientes (3,3 %) cuyas causas fueron: 5 sepsis abdominales, 3 hemorragias de arteria visceral, 1 hemoperitoneo, 1 broncoaspiración y 1 parada cardiaca por fibrilación ventricular. De los fallecidos 4 fueron reintervenidos y 4 tuvieron una fístula pancreática.

Fístula pancreática

Las FP se describen con dos clasificaciones: la ISGFP y la de Clavien. En 76 pacientes (22,9 %) se detectó una FP según la ISGPF: A 18 (5,4 %), B 27 (8,1 %), C 31 (9,4 %). Según la clasificación de Clavien: grado I-II 28 (8,4 %), III 25 (7,5 %) y IV-V 25 (6,9 %). De los 76 pacientes con FP 27 (35,5 %) fueron reintervenidos frente a 14 (5,7 %) de los que no desarrollaron FP (p < 0,001), 4 pacientes fallecieron con FP (5,2 %) frente a 7 (2,7 %) sin FP (p = 0,27), 7 pacientes con FP (9,2 %) desarrollaron una hemorragia de arteria visceral, 4 (1,5 %) sin FP (p < 0,001).

Retraso del vaciamiento gástrico

Nuestros datos anteriores a la publicación de la clasificación ISGPS fueron adaptados a la misma. En este proceso pudo estimarse en el 100 % la incidencia de RVG pero sólo en 53 casos (15,9 %) el grado. La incidencia global de RVG fue del 114 (34,3 %), siendo la complicación más frecuente. La asociación con otras complicaciones abdominales fue: FP 47 (64 %) con RVG y 67 (35,4 %) FP sin RVG (p < 0,001), 41 (36 %) abscesos intraabdominales con RVG y 27 (12,3 %) sin RVG (p < 0,001), 27 (23,6 %) reintervenciones con RVG y 14 (12,2 %) sin RVG (p < 0,001).

Reintervenciones

Hubo 41 pacientes reintervenidos (12,3 %), incluyendo las de los reingresos en los primeros 30 días, que requirieron 59 reintervenciones (28 una, 8 dos y 5 tres). Las causas, en ocasiones múltiples, fueron: 26 fístulas pancreáticas grado C, 25 hemorragias, 22 infecciones intraabdominales y 1 evisceración. La mortalidad de las reintervenciones fue de 4 pacientes (9,7 %).

Reingresos

Las causas de los 30 (9 %) reingresos fueron: 10 intolerancias digestivas, 9 hemorragias, 8 por fiebre y 3 abscesos que requirieron drenaje percutáneo.

Estancia

La estancia media fue de 20 (17,14) días con una mediana de 15 (6-144) días. En los pacientes no complicados la media fue de 10 (3,84) días, en Clavien < III 19,7 (9,03) días (p < 0,001), en Clavien ? III 36 (24,68) días (p < 0,001). En pacientes con FP 33,6 (23,51) días frente a 16,2 (12,3) días sin FP (p < 0,001).

 

Comparación entre PY y PG

Las dos cohortes no presentan diferencias significativas en los datos demográficos, de riesgo operatorio ni de diagnóstico. Las intervenciones se realizaron por los mismos cirujanos y hubo dos diferencias en la técnica: la anastomosis pancreática (PG vs. PY), y en 87 casos (49,1 %) de pacientes con PY se realizó una preservación pilórica. En todas la PG se realizó una antrectomía (Tabla III).

 



 

La incidencia global de complicaciones fue significativamente mayor en la PY 71,2 % frente a 50,9 % en la PG (p < 0,000). Las diferencias no fueron significativas en las leves 37,2 % en la PY y un 35,5 % en la PG. Por el contrario, en las graves las diferencias sí fueron significativas; 34,4 % en la PY y 15,5 % en la PG (p < 0,000). Esta reducción en las complicaciones graves va pareja a la incidencia de FP 29,9 % en la PY y 14,8 % en la PG (p < 0,000). Las diferencias no sólo son globales sino también de gravedad de la FP (Clavien ? III) 22 % en PY y 5,8 % en la PG.

En cuanto al RVG las diferencias son 45,7 % en la PY y 21,3 en la PG (p < 0,000) reflejando la relación entre complicaciones abdominales y el RVG.

La mortalidad fue similar en ambos grupos 3,3 % en PY y 3,2 % en PG. La única variable en la que el grupo de las PG tiene peores resultados es en el índice de reingresos en los primeros 30 días, 13,5 % frente a 5 % en la PY (p < 0,007).

 

Pancreatectomías distales

Se realizaron 116 PD: 105 programadas y 11 urgentes (Tabla IV).

 



 

Los diagnósticos fueron: 25 tumores quísticos, 22 tumores neuroendocrinos, 20 adenocarcinomas de páncreas, 17 pancreatitis crónicas complicadas, 11 asociadas a gastrectomía total, 4 asociadas a colectomía, 3 metástasis de carcinoma renal, 2 tumores sólido-papilares y 1 paraganglioma.

Complicaciones

Se incluyeron sólo las complicaciones derivadas de la PD, en 48 pacientes (44,7 %) se produjo al menos una complicación, 31 (29,5 %) fueron leves y 17 (14,7 %) fueron graves. De estas, 11 (10,4 %) fueron drenajes percutáneos de fístulas o abscesos intraabdominales. En 3 casos fue necesaria la reintervención (1 hemoperitoneo precoz, 1 absceso, 1 perforación isquémica de ciego). Hubo un caso de mortalidad por infarto de miocardio.

Fístula pancreática

Desarrollaron una FP según la clasificación ISGPF 26 pacientes -26 (24,8 %), en 4 (22 %) fue grado A o B y en 4 (3,8 %) grado C. Según la clasificación de Clavien 14 (13,2 %) desarrollaron complicaciones leves y 12 (11,3 %) graves. Siete (6,6 %) requirieron drenaje percutáneo, 3 (2,8 %) fueron reintervenidos. La fístula pancreática supuso la mitad de las complicaciones.

Hubo 13 (12,4 %) reingresos: 9 colecciones intraabdominales, 1 hemorragia de arteria visceral, 1 infarto esplénico, 1 hemorragia digestiva y 1 pancreatitis.

Se realizaron 11 (10,4 %) abordajes laparoscópicos con una conversión y 10 PD laparoscópicas: 3 con preservación esplénica y 1 con preservación de vasos. Hubo dos complicaciones: 1 FP y 1 infección de herida.

 

Pancreatectomía total

Se realizaron 11 casos: 8 por adenocarcinoma, 2 por pancreatitis crónica y 1 por un tumor neuroendocrino. La morbilidad fue inferior a la DPC y no hubo mortalidad (Tabla V).

 



 

Pancreatectomía central

Se realizaron 10 PC: 3 tumores papilares mucinosos intraductales tipo II, 4 tumores quísticos, 3 tumores neuroendocrinos. La anastomosis del páncreas distal se realizó al yeyuno en 5 ocasiones y en el resto se realizó una PG. En el 80 % hubo complicaciones, 70 % leves (Clavien I-II) todas fístulas pancreáticas o infecciones intraabdominales resueltas con tratamiento antibiótico. En 1 caso hubo una hemorragia de arteria visceral que requirió reintervención y completar la pancreatectomía distal. No hubo mortalidad. En el 30 % se requirió un reingreso por fiebre y colección intraabdominal (Tabla V).

 

Discusión

Esta revisión de 480 pancreatectomías, en nuestro conocimiento, es la más numerosa de las publicadas en la literatura por grupos españoles, en cuanto a número total y de DPC.

La mortalidad global de nuestra serie fue de 12 pacientes (2,5 %) y de 11 (3,3 %) en 332 DPC, datos comparables a las de otras series españolas (12,13,18,19) y extranjeras (2,20,21).

El Hospital de Bellvitge (19) publicó una serie de 204 DPC por adenocarcinoma de páncreas. En ella se utilizó la clarificación IGSPF para la FP pero no la de Clavien para el resto de complicaciones lo que dificulta las comparaciones con nuestra serie. El índice de FP fue de 10 % utilizando PY, mejor que el de nuestra serie, aunque hay que tener en cuenta que el adenocarcinoma ductal de páncreas se suele asociar a páncreas de consistencia dura y Wirsung dilatado, con menos riesgo de FP. El número de reintervenciones y la mortalidad fueron de 13 % y 7 % frente a 9,2 % y 1,5 %, en nuestra serie.

En cuanto a las DPC, la serie de Figueras y cols. (11) compara los resultados de 58 PY con 65 PG, en un estudio prospectivo randomizado utilizando la misma técnica en los dos tipos de reconstrucción pancreática que en nuestra serie. Sus conclusiones son que la PG disminuye significativamente la incidencia y severidad de la FP. Las complicaciones graves, incluyendo las dos técnicas, fueron 38,9 % frente a 25,6 % en nuestra serie. Si comparamos solo las PG 63 % y 50,9 % en nuestros casos.

La incidencia global de FP fue de 24,4 % -34 % en la PY y 15 % en la PG- (p = 0,014). En nuestra serie, 22,9 % -29,9 % en la PY y 14,8 % en la PG- (p < 0,000). En cuanto a la severidad de la FP los resultados fueron: 33 % grado B-C en la PY y 11 % en la PG (p = 0,006). En nuestra serie, 22 % en la PY y 12,3 % en la PG (p = 0,000). En ambas series coincidimos en que la PG presenta menor incidencia y severidad de FP.

En el citado trabajo, el RVG fue de 27,6 % similar entre PY y PG, a diferencia de nuestra serie, con un global de 34,3 % pero con diferencias entre PY 45,7 % y PG 21,3 % (p < 0,000). Esta diferencia puede explicarse por la relación entre las complicaciones abdominales y el RVG demostrada por otros autores (22).

El segundo estudio que puede ser comparable con nuestra serie es un ensayo clínico prospectivo randomizado multicéntrico belga de 329 DPC (23), mitad PG y mitad PG estratificado por diámetro del Wirsung (? 3 mm). La media de complicaciones fue de 62 %, similar a la nuestra, sin que hubiera diferencias entre los dos tipos de reconstrucción. Tampoco hubo diferencias en las reintervenciones ni en la mortalidad. La estancia hospitalaria media fue de 18,5 días sin diferencias entre grupos: en nuestra experiencia 26,7 días (19,93) para la PY y 13,2 días (9,22) para la PG (p < 0,000).

Las conclusiones del estudio belga son que la PG es más eficiente en la prevención de la fístula pancreática y en la severidad de las complicaciones aunque no en su incidencia global. Las diferencias de los resultados de la PY con nuestros resultados pueden deberse a la diferente técnica utilizada: ducto-mucosa en nuestra serie e invaginada en la belga. En un estudio randomizado se demostró que la PY invaginada era superior a la ducto-mucosa (24) lo que puede explicar las diferencias con los resultados de la serie de Figueras y cols. (11) y con la nuestra.

La FP está relacionada con la textura del páncreas y el diámetro del Wirsung y es la principal causa la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. En la serie belga (26) la FP cuadruplica el riesgo de mortalidad y en la de Figueras y cols. (11) presenta un HR de (7,29) para complicaciones graves. En nuestra experiencia la FP está relacionada significativamente con las complicaciones graves pero no con la mortalidad.

En el estudio prospectivo randomizado de Fernández Cruz y cols. (25) los resultados son mejores que los antes citados pero la comparación puede estar sesgada por la diferencia en la técnica de la PG. Un metaanálisis de 2014 (26) resume los 7 estudios prospectivos randomizados de PY versus PG, 4 de los cuales utilizan la clasificación ISGPF. Las conclusiones coinciden con las de nuestro estudio: la PG presenta menos FP que la PY (p < 0,001).

En cuanto a los estándares de calidad, Sabater y cols. (5) realizan una elegante estudio de revisión sobre 6.336 DPC en el periodo (2000-2010) en neoplasias periampulares aplicando la clasificación ISGPS concluyendo que los límites de calidad aceptables son: < 55 % de morbilidad (no se explica según que clasificación), < 31 % de FP según la ISGPF, señalando que existen 12 definiciones diferentes de FP, y mortalidad < 5 %.

Las cuatro series citadas anteriormente (11,19,23,25), y la nuestra, cumplen los criterios de calidad exigibles si bien hay que tener en cuenta que la morbilidad total no se obtuvo de la clasificación de Clavien. Grupos españoles han publicado sus propios estándares el primero en 2002 por Figueras y cols. (27) que señala como límites una mortalidad del 10 % y morbilidad del 50 % para la DPC. En 2011 Fernández Cruz y cols. (28) hacen una revisión sobre las complicaciones de la DPC. En 2013 Domínguez-Comesaña (12) presenta la morbilidad de una serie de 117 pancreatectomías (61 DPC -58 PY-, 15 PT y 40 PD) con 59 % de morbilidad en la DPC: FP 9,83 %, RVG 9,8 %, hemorragia 16,4 %, reintervenciones 23 %, mortalidad 6,5 %. Otros dos grupos españoles han presentado series con resultados similares Sabater y cols. en 2009 (18) y Montiel y cols. 2010 (29).

En cuanto a la PD nuestra serie cumple los criterios de calidad publicados por Sabater y cols. (5) que revisa 11 series con más de 100 pacientes con unos límites de calidad aceptable de < 53 % de morbilidad, < 31 % de FP y < 1 % de mortalidad.

Una serie comprable es la de Goh (21) que en 21 años presenta 232 PD abiertas con una morbilidad de 47 %, mortalidad de 3 % y FP de 31 % (18 % A, 6 % B, 8 % C) similar a nuestros resultados.

La PC es una intervención cuyo objetivo fundamental es la preservación del páncreas en lesiones benignas o borderline. En ella se asocia la morbilidad de la PD con la de una anastomosis pancreático-entérica; esto explica nuestra elevada morbilidad 80 % (Clavien ? III 10 %), si bien sin mortalidad. En un estudio multicéntrico francés (30) de 100 PC con reconstrucción con PG la morbilidad fue de 72 % (Clavien ? III del 18 %), con 6 % de reintervenciones y una mortalidad del 3%.

Las limitaciones de nuestro estudio están relacionadas con una serie histórica en la que alguna complicación leve puede no haberse contabilizado ya que hubo que traducir las complicaciones registradas a las clasificaciones internacionales. Por otra parte, en la comparación de PY versus PG no se realizó un cálculo del volumen muestral aunque creemos que puede ser suficiente para los objetivos planteados.

 

Conclusiones

La serie de DPC y PG descrita es la más numerosa de las publicadas por centros españoles. Nuestros resultados cumplen con los criterios de calidad exigibles en morbimortalidad comparándolos con series actuales y con los estándares publicados. Coincidimos con los metaanálisis publicados en que la reconstrucción pancreática mediante PG presenta mejores resultados que la PY (ducto-mucosa) en cuanto a FP -frecuencia y gravedad-, complicaciones abdominales, morbilidad grave y estancia hospitalaria, aunque no mejora la mortalidad. En las PD los resultados están dentro de los estándares publicados, aunque el abordaje laparoscópico probablemente los mejorará. En cuanto a la PC coincidimos con otros grupos en que siendo una cirugía conservadora de la función pancreática presenta una elevada morbilidad por lo se debe de reservar para pacientes jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico.

Artículo 9

Validez y fiabilidad del conjunto mínimo básico de datos en la estimación de la gastroenteritis aguda nosocomial por rotavirus
 

RESUMEN

Introducción: la gastroenteritis aguda nosocomial por rotavirus (GEANOR) representa la principal causa de GEA nosocomial en menores de 5 años. El objetivo es evaluar la validez, fiabilidad y verosimilitud del conjunto mínimos básico de datos (CMBD) para estimarla y analizar posibles cambios en el primer trienio de comercialización de las vacunas Rotarix® y Rotateq® en España.
Material y métodos: estudio descriptivo-retrospectivo en el Hospital Universitario de Guadalajara en 2003-2009 mediante el CMBD (altas neonatales y pediátricas), los resultados positivos para rotavirus de microbiología (RPM) y las historias clínicas. Los métodos de estimación fueron: 1 (CIE9-MC 008.61 en los campos de diagnóstico secundario del CMBD); 2 (método 1 y/o RPM con ingreso actual-reciente); y método 3 o referencia (método 2 contrastado con las historias clínicas). Se determinó la validez de los métodos 1 y 2 y su concordancia con el método 3 (índice kappa). También, las razones de verosimilitud (LHR) de estos métodos. Además, se calculó la razón de tasas de incidencia de 2007-2009 respecto a 2003-2005.
Resultados: se encontraron 65 registros con DIAG2 008.61 y 62 casos probablemente nosocomiales por el método 2, cuyas historias clínicas fueron revisadas junto con 11 registros posiblemente nosocomiales. La sensibilidad del CMBD resultó del 67 %, la seguridad del 51 % y su fiabilidad y LHR negativo moderados (índice kappa 0,58 y LHR- 0,33). En 2007-2009, respecto a 2003-2005, la enfermedad se redujo en 5 casos por 103 ingresos y en 9 por 104 días de estancia. El método 2 sobreestimó el descenso en 1 por 103 ingresos y el descenso de riesgo por día de estancia en un 10 %. El CMBD no encontró diferencias intertrienios pero presentó al igual que el método 2, un excelente nivel de evidencia diagnóstica (LHR+ 67).
Conclusión: el CMBD junto a la microbiología es más exacto, seguro y consistente que el CMBD per se en la estimación de la GEANOR, y también más útil para descartarla. Sin embargo, el CMBD por sí mismo podría ser utilizado en la estimación de la infección nosocomial en contextos con diferentes prevalencias.

Palabras clave: Infecciones por rotavirus. Vacunas contra rotavirus. Gastroenteritis. Infección hospitalaria. Registros médicos. España.


Abreviaturas
CMBD: conjunto mínimo básico de datos;
DPRINCIP: campos de diagnóstico primario;
DSECUN: campos de diagnóstico secundario;
GEA: gastroenteritis aguda;
GEANOR: gastroenteritis aguda nosocomial por rotavirus;
HUG: Hospital Universitario de Guadalajara;
IC 95 %: intervalo de confianza al 95 %;
LHR: Likelihood ratio;
RPM: resultados positivos de microbiología para rotavirus;
RI: rango intercuartílico;
RTI: razón de tasas de incidencia;
TI: tasa de incidencia;
VPP: valor predictivo positivo;
VPN: valor predictivo negativo.

 

Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) nosocomial por rotavirus (GEANOR) ocurre en el 5 % de los niños hospitalizados, aumentando la estancia y consumo de recursos asistenciales (1-3). El rotavirus es la principal causa de GEA nosocomial en menores de 5 años (31-87%) (4-7). El 70 % ocurre en menores de 1 año (8). El patrón estacional coincide con el pico invernal de otras infecciones víricas pediátricas (4), aunque se extiende en el tiempo respecto de la GEA por rotavirus comunitaria, adelantándose en otoño y terminando a principios de la primavera (6).

La GEANOR debuta tras un periodo de incubación de unos 3 días (3). Un 20-40 % son asintomáticas o subclínicas (6), lo que unido a la enorme estabilidad del rotavirus, contribuye a la contagiosidad y menor efectividad de las medidas de control (9). En Europa, los casos nosocomiales representan el 14 %-51 % del total de infecciones por rotavirus en menores de 5 años, con una incidencia de 0,1 a 2,8 por cada 103 ingresos (neonatos: 4-7,3 por 103), y costes adicionales de 367 a 1.837 euros por caso (4-6,10-12). Las diferencias de incidencia entre países reflejan la heterogeneidad de los estudios y hacen difícil la comparación (10,11,13,14). También ocurre en España, donde hay pocos estudios sobre GEANOR (3,4,6,8). La tasa de incidencia promedio en Europa es de 4,6 por 104 días de estancia (rango 0,1-6,8 por 104), contribuyendo a prolongar la estancia entre 4 y 12 días (13). La tasa de ataque de infección sintomática puede alcanzar el 56 % en época de brote (14,15).

Las vacunas Rotarix® y Rotateq® se empezaron a comercializar en España en julio de 2006 y febrero de 2007, respectivamente (4). España no las incluyó en el calendario vacunal de 2007 (16) y tampoco en el de 2013 (17), por no ser coste-efectivas (18). Sin embargo, dada la morbilidad y la elevada carga sanitaria de la enfermedad, se siguen recomendando (19). Las nuevas vacunas se consideran seguras, habiéndose reducido con ellas 5-10 veces la intususpección (20), efecto adverso que se relacionó con Rotashield® en el pasado. Con un programa de vacunación universal y asumiendo una cobertura del 90 % se podría evitar en España hasta un 58 % de GEANOR en 5 años (21).

Se ha descrito un muy deficiente registro del rotavirus en los sistemas de información hospitalarios (5), en parte debido a la elevada incidencia de GEANOR asintomáticas (22). Además, la tasa de ataque de los casos que debutan postalta puede llegar al 16 %, y si son leves o asintomáticos no llegan a conocerse. Sin embargo, el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y otros equivalentes se han utilizado para evaluar su incidencia (8,10). Se desconoce si los campos de diagnóstico secundario (dsecun) del CMBD son un método válido para identificar la enfermedad, pues no informan del tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el debut del evento y, además, hay diagnósticos microbiológicos que se dan postalta. Igualmente, en el CMBD habría casos codificados como diagnóstico principal, que corresponderían en realidad a infecciones adquiridas en ingresos recientes. Tampoco se conoce la consistencia de los dsecun para dar resultados siempre iguales (concordancia). Aunque existe un sistema establecido de codificación, la variabilidad entre codificadores depende de su experiencia y de cómo se cumplimentan las historias clínicas al alta.

El objetivo principal es evaluar la validez, fiabilidad y verosimilitud de los campos de diagnóstico secundario del CMBD para estimar la GEANOR. También, analizar los posibles cambios acontecidos en el primer trienio de comercialización de las vacunas contra rotavirus.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo-retrospectivo en el Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) entre 2003 y 2009. Se utilizaron tres fuentes de datos:

1. CMBD del HUG: sistema de registro obligatorio con las altas acontecidas por cualquier motivo en los servicios de Pediatría y Neonatología.

2. Registro informático Modulab® del laboratorio de Microbiología del HUG: resultados positivos para rotavirus (RPM) por la "técnica rápida de inmunocromatografía para detección doble de rotavirus y adenovirus" (Kit VIKIA Rota-Adeno®, de bioMérieux). Tiene una reproducibilidad del 100 %, una sensibilidad y especificidad del 92 % (intervalo de confianza 95 % (IC 95 %), 84-99 %) y 91 % (IC 95 %, 78-100 %), respectivamente, y un valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) del 96 % (90-100 %) y 83 % (67-98 %), respectivamente.

3. Historias clínicas del archivo central del HUG: de los casos probablemente y posiblemente nosocomiales, que se definen más adelante en los métodos 2 y 3, respectivamente.

Este proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HUG.

Definición de la variable de interés y de los métodos de estimación

Se definió la GEANOR por el "desarrollo de síntomas desde 72 horas después del ingreso hasta 72 horas tras el alta hospitalaria" (3). Los métodos de estimación se definieron según estos criterios de selección de datos:

1. Método 1: registros con código CIE9-MC 008.61 (rotavirus) en cualquiera de los dsecun del CMBD, cuyo campo de diagnóstico principal (dprincip) fuera diferente de 558.9 (GEA no especificada), 787.03 (vómitos) o 787.91 (diarrea).

2. Método 2: método 1 y/o RPM coincidentes con ingreso actual-reciente (alta en los últimos 3 días) según CMBD. Se fusionaron los RPM con el CMBD, utilizando los números de historias clínicas como elemento de cruce. Se buscaron los códigos 008.61, 558.9, 787.03, 787.91 o 780.06 (fiebre) en el dprincip o en el dsecun, que coincidieran con RPM. Se definieron como casos probablemente nosocomiales los episodios (registros) del CMBD con:

- Dprincip diferente de 008.61 y dsecun 008.61 sin RPM.

- Dprincip diferente de 008.61 y dsecun 008.61, 558.9, 787.03 o 787.91 con RPM tras 72 horas de ingreso, o en las primeras 72 horas de alta. Como excepción, se incluyeron los recién nacidos con microbiología positiva ? 72 horas del ingreso.

- Dprincip 008.61, 558.9, 787.3 o 787.91 e ingreso previo con dprincip diferente de 008.61 con alta en las 72 horas previas y RPM desde 72 horas posteriores al primer ingreso o durante el segundo ingreso.

3. Método 3 (de referencia o "clínico"): método 2 contrastado con las historias clínicas. Para encontrar los casos verdaderos nosocomiales se revisaron las historias clínicas de los casos definidos por el método 2 como probablemente nosocomiales, y también las de los posiblemente nosocomiales: dprincip 008.61 558.9, 787.3 o 787.91 e ingreso previo de dprincip diferente de 008.61 con alta en las 72 horas previas, sin RPM. Se elaboró para la recogida de datos una ficha basada en otra utilizada en un estudio sobre GEANOR (6).

Los excluidos como verdaderos nosocomiales se definieron como falsos nosocomiales o bien, como adquiridos en la comunidad (ambos falsos positivos del método 2).

Análisis estadístico

Se calcularon los indicadores de frecuencia de GEANOR en Pediatría y Neonatología, globalmente y por servicios, grupos de edad, año de estudio y trienios (2003-2005 y 2007-2009); con sus IC 95 %, por cada método descrito. Para el cálculo de las tasas de incidencia (TI), se estimaron previamente los días de estancia.

Se determinaron la sensibilidad y especificidad (validez interna), los VPP y VPN (rendimiento, seguridad o validez externa) y el porcentaje de concordancia positiva de Chamberlain (% AP) (23) de los métodos 1 y 2. También, los likelihood ratios positivos y negativos (LHR+ y LHR-). Determinamos después la concordancia de los métodos 1 y 2 respecto del método de referencia, mediante el índice kappa. Para su interpretación se tomó como referencia la escala Altman (24).

Se describió el patrón estacional mediante la distribución mensual del número de casos. Para comparar la prevalencia de enfermedad entre grupos de edad pediátrica, trienios y métodos de estimación se utilizó el test chi2. Se comparó la TI de GEANOR del trienio de comercialización simultánea de las vacunas Rotarix® y RotaTeq® en España (2007-2009) respecto al previo (2003-2005), mediante razones de tasas de incidencia (RTI), por cada método. El 2006 se consideró de transición porque sólo se comercializaba Rotarix®.

Los análisis se realizaron con el software SPSS 15.0 y la aplicación Epi InfoTM 7 para Windows, considerando un nivel de significación de 0,05.

 

Resultados

Entre 2003 y 2009 un total de 9.602 niños fueron ingresados por cualquier motivo en el HUG, el 21 % en Neonatología. El diagnóstico 008.61 aparecía codificado en el dprincip de 381 altas y en el dsecun de otras 65 (Fig. 1). Según el método 1, siete de cada 1.000 niños ingresados en 2003-2009 en el HUG habrían adquirido GEANOR; con una prevalencia un 6 ‰ mayor en Neonatología que en Pediatría (Tabla I).

 



 



 

No se encontraron registros con el código 780.06 en el dprincip o en el dsecun, que coincidieran con RPM. Dos de los 65 registros del CMBD con dsecun 008.61, de Pediatría, no tenían RPM. Encontramos 37 registros con dprincip diferente de 008.61 y RPM tras 72 horas de ingreso, 36 con dsecun 008.61 y 1 con dsecun 558.9, de Pediatría (Fig. 1). De los 36 dsecun 008.61 citados, 2 de los 23 registros procedentes de Pediatría correspondían al mismo paciente, pero eran episodios de años diferentes. Adicionalmente, hallamos 5 registros con dsecun 008.61 correspondientes a recién nacidos con RPM ? 72 horas del ingreso. Además, había 16 registros con dprincip 008.61 y 2 con dprincip 558.9, con RPM y antecedente de ingreso previo de dprincip diferente de rotavirus con alta en las 72 horas previas, todos de Pediatría (Fig. 1). El recuento final de casos probablemente nosocomiales fue 62 (18 Neonatología), todos menores de 5 años. Según el método 2, siete de cada 1.000 niños ingresados en 2003-2009 habrían adquirido GEANOR; con una prevalencia un 3 ‰ mayor en Neonatología (Tabla I).

Contabilizamos 11 registros con dprincip 008.61, 558.9, 787.3 o 787.91 e ingreso previo con dprincip diferente de 008.61 con alta en las 72 horas previas, sin RPM, que definimos como posiblemente nosocomiales y añadimos a los 62 casos probablemente nosocomiales (Fig. 1). En total se revisaron 73 historias clínicas. Los 2 casos probablemente nosocomiales con diagnóstico secundario 008.61 sin RPM resultaron ser errores de codificación y por tanto falsos nosocomiales. De los 37 registros del CMBD con dprincip diferente de 008.61 y RPM después de 72 horas de ingreso, 6 resultaron ser adquiridos en la comunidad y 31 verdaderos nosocomiales (todos los de Neonatología eran verdaderos nosocomiales). Los 5 recién nacidos con microbiología positiva ? 72 horas del ingreso también fueron verdaderos nosocomiales.

De los 18 episodios de ingreso con dprincip 008.61 o 558.9, con RPM y con antecedente de ingreso previo de dprincip diferente de rotavirus, con alta en las 72 horas previas, 5 resultaron adquiridos en la comunidad (entre ellos, los 2 codificados como 558.9) y 13 verdaderos nosocomiales. Los 11 supuestos casos posiblemente nosocomiales fueron historias clínicas no compatibles con GEANOR, y por tanto, falsos nosocomiales. Así pues, identificamos como verdaderos nosocomiales el 67,1 % de las historias clínicas revisadas (n 49) (Fig. 1). El 36,7 % (n 18) de los verdaderos nosocomiales ocurrieron en neonatos (Tabla I). Globalmente, el 51 % de los verdaderos nosocomiales eran varones; el 90 % (n 44) tenían menos de dos años; un 35 % (n 17) eran recién nacidos; y el 30 % (n 15, todos de Pediatría) habían tenido un ingreso con alta en las 72 horas previas al actual. Según el método de referencia, cinco de cada 1.000 niños ingresados en 2003-2009 habrían adquirido GEANOR; con una prevalencia un 5 ‰ mayor en Neonatología (Tabla I) y una tasa de ataque postalta del 2 ‰. Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre el procedimiento utilizado y la prevalencia de GEANOR (p 0,001).

La sensibilidad y VPP del método 1 en la detección de GEANOR fueron 67 % y 51 %; y para el método 2, 100 % y 79 %, respectivamente. Los LHR+ y LHR- del método 1 resultaron 67 y 0,33, respectivamente, frente a 100 y 0 para el método 2. El grado de acuerdo positivo respecto al método de referencia fue un 52 % mayor por el método 1 (Tabla II). La fiabilidad del CMBD fue mayor cuando se contrastó con la microbiología (índice kappa 0,58 vs. 0,88) (Tabla II).

 



 

En Neonatología, la mediana de edad de los niños con GEANOR fue de 0 días (mín. 0, máx. 29) y en Pediatría, de 10 meses (mín. 1, máx. 89). El porcentaje acumulado en menores de un año fue del 75,5 % y la mayor incidencia se dio entre 7 y 11 meses (Fig. 2). La enfermedad se asoció significativamente a la edad: los menores de dos años presentaron 9 veces más riesgo de infectarse por rotavirus, que los de 2 años o mayores (p < 0,001). El principal motivo de ingreso en Neonatología fue "recién nacido pretérmino (prematuros)" (73 %), y en Pediatría, bronquiolitis/broncoespasmo (32 %) e infección respiratoria de vías bajas (19 %).

 



 

La GEANOR siguió un patrón estacional semejante a la GEA por rotavirus comunitaria con los mayores picos en la segunda mitad de otoño y primera mitad de invierno (noviembre-enero), periodo en el que se acumularon algo más de la mitad de los casos anuales; y hubo otros picos menores en primavera (Fig. 3). El mayor exceso de casos se produjo en noviembre. Hubo dos brotes estivales, en 2005 y 2007.

 



 

Entre 2003 y 2009 se produjo una mediana de 4,14 GEANOR por cada 103 ingresos al año (Tabla I). La incidencia resultó semejante por el método 2, y muy superior por el 1. La diferencia entre los métodos 1 y 2 respecto al clínico se encontró en Pediatría, donde dichos métodos estimaron 2 y 1 casos más por cada 103 ingresos/año que el método de referencia, respectivamente (Tabla I). Según este último, la incidencia alcanzó 2 picos máximos, uno en 2004 y otro menor en 2007. Descendió en 2008, y de forma no significativa en 2009 (Fig. 4). La distribución anual de la incidencia refleja una similitud entre métodos para evaluar evolución temporal (Fig. 4). La mediana de días de estancia hospitalaria/ingreso de los ingresos por cualquier motivo en 2003-2009 fue de 4 días (rango intercuartílico [RI] 3,7-4,3): 3 (2,5-3,4) en Pediatría y 7,9 (7,3-8,5) en Neonatología. En los casos con GEANOR fue 9 días (RI 5-20): 7 (4-9) en Pediatría y 25 (16-37,3) en Neonatología. En los prematuros, fue 29 (RI 20-39; mín. 15, máx. 44).

 



 

En 2007-2009 se produjo un descenso global de 5 casos por cada 103 ingresos (un 2,8 ‰ menos frecuente) respecto a 2003-2005 (p < 0,001). Por el método 2, el descenso fue mayor, del 3,6 ‰ (p < 0,001) (Tabla III). En cambio, no se encontraron diferencias significativas intertrienios por el método 1 (p = 0,33). Según el método clínico, la TI se redujo en 9 casos por cada 104 días de estancia (RTI2007-2009/2003-2005 = 0,55; IC 95 % 0,54-0,56; p < 0,001). La RTI entre trienios por el método 2 fue 0,45 (IC 95 % 0,44-0,46) y por el CMBD, 1,08 (IC 95 % 1,06-1,10) (Tabla III).

 Discusión

Los dsecun del CMBD detectaron el 67 % de los casos de GEANOR del periodo 2003-2009, con una seguridad del 51 % y una fuerza de concordancia moderada respecto del método clínico. En cambio, el CMBD junto a la microbiología presentó una capacidad máxima de detección, con una seguridad un 28 % mayor y concordancia muy alta. Aunque ambos métodos presentan un excelente nivel de evidencia diagnóstica (LHR+ > 10), el método 1 resulta moderado para descartar la enfermedad (LHR- 0,33) cuando no la detecta. En el periodo de estudio, se evidenció una gran variabilidad en la incidencia mediana de GAENOR, entre un rango de 2,7 a 7,8 casos por cada 103 ingresos anuales; y en la TI mediana, de 7,0 a 77,7 casos por 104 días de estancia. La enfermedad fue un 5 ‰ más frecuente en Neonatología. En media, la estancia por episodio de ingreso en los niños que adquirieron GEANOR se alargó 2 días en Pediatría y 12 en Neonatología. En 2007-2009 la enfermedad resultó 3 veces menos prevalente respecto a 2003-2005; y el riesgo de contraerla por día de estancia disminuyó casi a la mitad. Por tanto, en el trienio de vacunación autofinanciada se redujeron anualmente un 55 % de casos/año. Programas de vacunación universales en Europa que han comparado el mismo periodo de vacunación, han descrito una prevención del 72 % de casos/año (25).

El periodo de estudio elegido resultó de la conveniencia de evaluar la efectividad de las vacunas antes de que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios limitase en 2010 el suministro de lotes de Rotarix® y Rotateq®, debido al hallazgo de circovirus porcino en marzo y junio de dicho año, respectivamente (18). La máxima cobertura vacunal, pese a la limitación de no estar subvencionada por el Estado español, coincidiría así con el inicio de su comercialización desde 2007 a 2009, momento en el que los pediatras de familia estaban exponiendo sus beneficios en la consulta del niño sano, y por tanto promoviendo su comercialización. Aunque en noviembre de 2010 se permitió de nuevo la liberación de lotes de Rotateq®, en el momento actual Rotarix® sigue sin comercializarse (17). Se decidió comparar 2007-2009 con un periodo inmediatamente anterior de igual duración, obviando como se comentó en métodos, el año 2006.

Globalmente, el CMBD per se sobreestimó la incidencia en 3 casos por cada 103 ingresos y la TI mediana, en 6 casos por 104 días de estancia y no detectó el descenso en el trienio comercial. Junto con la microbiología permitió evaluar dicho descenso, aunque lo sobreestimó en un caso por 103 y también sobreestimó el descenso de riesgo por día de estancia, en un 10 %. Resulta difícil comparar la incidencia encontrada respecto a otros estudios españoles, por lo heterogéneo del diseño y metodología de estos (3,4,6,8). En este sentido, la variabilidad de los métodos de evaluación supondría una fuente de error importante (26). Además, la mayoría son retrospectivos, con lo que hay que asumir la falta seguimiento en las 72 horas tras el alta del paciente y la no inclusión de casos leves-asintomáticos (4,8,10). Estudios basados únicamente en datos de alta hospitalaria con el código específico CIE-9-MC 008.61, infraestimaron la carga real de enfermedad (4). Para evaluar la validez y fiabilidad del CMBD consideramos como referencia las historias clínicas, porque contienen información completa de los episodios de ingreso y junto con los RPM, ofrecen una información más precisa. Y es que, como se expuso más arriba, casi un tercio de los casos habían sido dados de alta dentro de las 72 horas previas al ingreso en que se registró la GEANOR como dprincip; es decir, se hicieron sintomáticos postalta. La limitada comparabilidad entre estudios se hace mayor respecto a Europa, con discrepancias entre sistemas de salud y diferentes patrones epidemiológicos (5,10). Los cambios trienales que se han evaluado en este estudio, así como las comparaciones que se hacen con resultados nacionales e internacionales, deberían examinarse con prudencia debido al reducido número de casos de GEANOR y la baja potencia estadística de la muestra.

El HUG resultaba ideal porque el laboratorio de Microbiología es el único de referencia de la provincia. La recogida de muestras de heces en los niños para análisis de rotavirus se hace de forma rutinaria ante sospecha, al inicio de los síntomas de GEA. Por ello, la fecha del resultado de microbiología se equiparó a la del inicio de síntomas para estimar los casos probablemente nosocomiales, posiblemente nosocomiales y verdaderos nosocomiales (Fig. 1). A los registros que tenían un RPM en las primeras 72 horas tras un ingreso se les asignó un origen comunitario. No obstante, un RPM tras esas 72 horas, no indicaba necesariamente que fuera nosocomial, pues a veces pasa un tiempo entre el debut de los síntomas y el RPM, por eso estos casos se definieron como probablemente nosocomiales. Los que tenían un RPM en las primeras 72 horas tras un alta se consideraron nosocomiales, pero tenerla pasadas esas 72 horas, no nos permitía excluir que fuese nosocomial, ya que en caso de levedad de síntomas, la toma ambulatoria de muestra de heces puede demorarse en el tiempo o no llegar a hacerse. Para no perder estos casos, se revisaron todas las historias clínicas con RPM obtenidos hasta un mes después de un alta con dsecun 00.861 y/o 558.9 y/o 787.03 y/o 787.91. Como se dijo, se encontraron 37 casos con RPM en el tercer día postalta (36 dsecun 008.61 y otro dsecun 558.9) (Fig. 1). Cuando se siguen durante un mes las altas por rotavirus, en los casos que precisan readmisión esta se produce en los tres primeros días postalta (27). Aun así, habríamos perdido los casos leves-asintomáticos postalta, sin registro dsecun 558.9 y/o 787.03 y/o 787.91, y/o sin recogida de muestra para microbiología. En un futuro próximo se pretende incorporar una etiqueta "presente en el momento del ingreso" ("present on admission", POA) que acompañará a cada código diagnóstico y permitirá diferenciar los diagnósticos de ingreso (POA = S) de los que se originaron durante la estancia hospitalaria (POA = N).

La incidencia mediana de GEANOR que estimamos a través de los dsecun, de 6,90 por 103, es superior a la obtenida a nivel nacional, de 4,50 por 103, por el mismo método (8). Aunque la fiabilidad del CMBD sea moderada, la comparación reflejaría una alta incidencia en el HUG. Además, la TI mediana obtenida por el método clínico, de 11,07 por 104 (RI 7-77,72), dobla a la descrita en Europa occidental, de 4,6 por 104 (rango 0-6,8 por 104) (13). Este valor promedio europeo es semejante a la TI de estudios prospectivos (1,11). La incidencia del HUG, de 4,14 por 103, es muy baja si la comparamos con la de estudios prospectivos españoles (3,6,28). Esta diferencia podría deberse, cuando no hay seguimiento, a la ya comentada pérdida de casos leves-asintomáticos y de los sintomáticos no codificados en el CMBD por la falta de cumplimentación de las historias clínicas, o a la ausencia de determinación microbiológica. Se plantea así en este estudio un posible sesgo de selección. Incluso en estudios prospectivos que ofrecen sólo resultados de infección sintomática, la prevalencia sigue siendo mayor a la nuestra (3). Por tanto, la principal limitación es el tipo de información que ofrece el CMBD. De hecho, se ha estimado que el debut postalta de una GEANOR ocurre en 11 casos de cada 103 ingresos (29). Aun así, sería necesario un análisis de heces pre y postalta para contabilizar también los casos asintomáticos (30).

A todo lo anterior y en relación a la dificultad de establecer comparaciones, hay que añadir que la incidencia está influenciada por el periodo estacional seguido (estación epidémica vs. año completo) y el rango de edad de los pacientes (14). Los estudios de vigilancia dan una incidencia combinada de GEANOR que durante los meses epidémicos alcanza los 8,1 casos (IC 95 % 6,4-9,9) (31).

El uso de las historias clínicas como referencia plantea igualmente limitaciones, como podría ser el sesgo del entrevistador. La forma en que los clínicos recogen el inicio y curso de la sintomatología digestiva en las historias clínicas puede ser diferente según su interés por la patología, o la gravedad de su curso. Por ese motivo, se revisaron también las historias de enfermería, donde se recogen de forma más exhaustiva el número y consistencia de las deposiciones, o la presencia de vómitos. Además, la revisión de las historias las hizo una misma persona, no se evaluó la concordancia interobservador, lo que podría haber producido el sesgo del observador (clasificación errónea diferencial en la enfermedad). Este hecho se intentó minimizar elaborando una hoja con recogida de datos sistematizada. Este mismo error podría producirse en el proceso de codificación de la enfermedad, dependiente de la experiencia de los codificadores.

Hasta el momento no se habían realizado estudios que evaluasen específicamente la capacidad del CMBD como sistema de vigilancia de GEANOR. Sí se había utilizado en la vigilancia de otras infecciones nosocomiales, como las del sitio quirúrgico, las asociadas al sondaje urinario o a catéteres y la neumonía asociada a procedimientos/ventilación mecánica y de gérmenes relacionados con el cuidado sanitario (Staphylococcus aureus meticilín-resistente y Clostridium difficile) (32). También se había utilizado para determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales (33) y se había evaluado su concordancia con otras fuentes de datos para detectar entidades como cáncer (34), patologías urgentes (35), factores de riesgo y efectos adversos postoperatorios (36), accidentes cerebrovasculares (37) o mortalidad quirúrgica (38), entre otros. Al igual que en este estudio, se había descrito una moderada sensibilidad y alta especificidad en la detección de Clostridium difficile e infección del sitio quirúrgico por parte de los sistemas de codificación (32). Debido a la baja prevalencia de la infección hospitalaria, el VPP de este tipo de registros como el CMBD sería baja.

Tampoco se había analizado el comportamiento de la GEANOR tras la comercialización de las vacunas frente a rotavirus en España. En países con programas nacionales de inmunización, se demostró el beneficio indirecto de la vacuna a la población no vacunada (39,40), pero no a nivel intrahospitalario. No obstante, el descenso encontrado en el trienio de comercialización podría deberse tanto a la inmunidad de rebaño como al "Programa de Lavado de Manos", impulsado por el HUG desde 2008, una herramienta que ha demostrado ser eficaz en la transmisibilidad intrahospitalaria del virus, aislado en las manos del 77 % de los trabajadores sanitarios (5,41). Sin embargo, sólo el 37 % del total de GEANOR que encontramos habían sido aisladas, todas neonatales. Otros habían estimado que la enfermedad se aísla sólo en el 50 % (14).

En este estudio se ha analizado por primera vez la validez, fiabilidad y verosimilitud de los dsecun del CMBD para estimar la GEANOR. El método clínico permitió descartar un 25 % de los clasificados como casos por este sistema. El CMBD junto a la microbiología, equivalente aquí al Sistema de Información Microbiológica (SIM), es más exacto, seguro, consistente que el CMBD per se, en la estimación de la GEANOR, y también mejor para descartarla. Sin embargo, al presentar un gran nivel de evidencia diagnóstica, el método 1 podría ser utilizado en la estimación de la infección nosocomial en contextos con diferentes prevalencias, aunque siempre con precaución. En este sentido, serían necesarios estudios futuros con mayor tamaño muestral que ampliasen estos hallazgos. Por otro lado, debemos concienciar al personal sanitario en la importancia del registro de las variables clínicas, para mejorar su codificación en los Sistemas de Información Asistencial. Si no podemos medir de forma válida y eficiente la calidad ofrecida, no se podrán diseñar planes de mejora en la vigilancia y control de la infección nosocomial. La implementación de un código específico para el registro de la misma en el CMBD sería de gran utilidad en este sentido.

Artículo 10

Nuevas tendencias en el manejo de la diverticulitis y la enfermedad diverticular del colon


RESUMEN

La enfermedad diverticular del colon es una entidad crónica con una variada sintomatología abdominal que puede cursar con episodios recurrentes de diverticulitis aguda. Debido a su estrecha relación con la edad, su prevalencia ha aumentado de forma muy significativa en los países de occidente en las últimas décadas, incrementando sobremanera los gastos derivados de su tratamiento. Recientemente, varios trabajos han aportado evidencia a una serie de medidas que podrían mejorar los resultados al tiempo que disminuir los gastos asociados a este proceso.
El objetivo de la presente revisión es exponer una visión, basada en la mayor evidencia disponible, de las nuevas tendencias en el manejo de la diverticulitis aguda y enfermedad diverticular del colon.

Palabras clave: Anastomosis primaria. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulitis aguda. Lavado peritoneal laparoscópico. Colonoscopia rutinaria.

Abreviaturas
DA: diverticulitis aguda;
DA-C: diverticulitis aguda complicada;
DA-NC: diverticulitis aguda no complicada;
E: especificidad;
ECA: ensayo clínico aleatorizado;
IH: intervención de Hartmann;
S: sensibilidad;
TC: tomografía computarizada;
VPN: valor predictivo negativo;
VPP: valor predictivo positivo.

 

Introducción

La enfermedad diverticular del colon es una entidad crónica con una variada sintomatología abdominal que puede cursar con episodios recurrentes de diverticulitis aguda (DA). La prevalencia de diverticulosis no está influenciada por el género y aumenta con la edad, lo que de acuerdo con el incremento de la esperanza de vida, explica el acúmulo de casos en los países de occidente. Se estima que en sujetos de 80 años la prevalencia de esta patología puede superar el 60 %, de los cuales, hasta un 25 % sufrirán al menos un episodio de DA a lo largo de su vida (1-3). El algoritmo diagnóstico-terapéutico clásico de la enfermedad se ha basado en la clasificación de Hinchey, el uso de antibióticos y la intervención de Hartmann (IH) en el momento agudo; y en la colectomía electiva en los casos multirecurrentes (Fig. 1). En contraposición, un gran número de trabajos publicados en la última década han permitido abrir nuevos horizontes en el manejo de esta entidad.

 



 

El objetivo principal de la presente revisión es exponer una visión, basada en la mayor evidencia disponible, de las nuevas tendencias en el manejo de la DA y la enfermedad diverticular del colon.

 

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de PubMed.gov (NLM) utilizando "diverticulitis" como término de búsqueda. La búsqueda se acotó a los últimos cinco años (desde diciembre 2014) y ningún otro límite fue impuesto. En un primer momento, se excluyeron las citas que no versaban sobre colon, así como aquellas que no aportaban modificaciones al ejemplo de algoritmo clásico (Fig. 1). En un segundo tiempo, se seleccionaron aquellos trabajos con nivel de evidencia 1 o 2, según los criterios del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM) (Tabla I), y se clasificaron dentro de los diferentes apartados en los que se divide este manuscrito. Estas referencias formaron el núcleo argumental de cada sección.

 



 

Dado que la vía de abordaje no debiera influenciar la indicación terapéutica y que en la literatura existe evidencia suficiente de que el abordaje laparoscópico en manos experimentadas es comparable o incluso superior al abierto en casi cualquier escenario, el uso de la laparoscopia no fue objetivo de la presente revisión.

 

Resultados

El diagrama de la búsqueda bibliográfica se muestra en la figura 2. En los siguientes párrafos se exponen los resultados y conclusiones de los trabajos que representan las nuevas tendencias en el manejo de la DA y la enfermedad diverticular del colon.

 



 

Scores diagnósticos y clasificaciones de gravedad

El diagnóstico de diverticulosis puede establecerse mediante enema opaco, colonoscopia o incluso tomografía computarizada (TC) (4); si bien, una mayoría de pacientes serán diagnosticados de enfermedad diverticular durante el primer episodio de DA. En el despistaje del episodio agudo, la clínica juega un papel primordial para la orientación diagnóstica y solicitud de pruebas complementarias. Al respecto, la DA es una condición con alta tasa de diagnóstico clínico erróneo (entre el 34 % y el 68 %) lo que ha motivado el desarrollo de al menos dos scores diagnósticos basados en parámetros clínicos (5,6).

De estos, el primero fue publicado en 2010 por Lameris y cols. quienes analizaron prospectivamente 1.021 pacientes con dolor abdominal, identificando mediante regresión logística tres ítems asociados al diagnóstico de DA (dolor con defensa en cuadrante inferior izquierdo, ausencia de vómitos y PCR ? 50 mg/dl) (6). De igual forma, basándose en datos de la historia clínica, el examen físico y la analítica; Andeweg y cols. identificaron siete variables (edad > 50 años, episodio previo de DA, aumento del dolor con el movimiento, defensa en abdomen inferior izquierdo, ausencia de vómitos y PCR > 50 mg/dl) a partir de las cuales diseñaron un nomograma diagnóstico que según estos autores podría discriminar hasta 86 % de los pacientes con DA, cifra muy similar al de la ecografía (90 %) (5). Ambos scores diagnósticos fueron validados externamente de forma cruzada y mediante una cohorte independiente por Kiewiet y cols., obteniendo valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como se muestran a continuación: a) Lameris y cols. (6) (VPP: 81 %-100 %; VPN: 47 %-66 %; S: 24 %-37 %; E: 93 %-100 %); b) Andaweg y cols. (5) (VPP: 89 %-92 %; VPN: 47 %-76 %; S: 14 %-48 %; E: 98 %-99 %).

Al comparar ambos tests con las pruebas radiológicas comúnmente utilizadas para el diagnóstico de DA, estas continúan presentando un rendimiento superior. Al respecto, si bien la ecografía ha demostrado buena (S) y (E) (92 % y 90 %, respectivamente), actualmente, la TC presenta valores superiores (94 % y 99 %, respectivamente) y se considera el estándar de oro (7,8).

A pesar de ello, y en vista del rendimiento diagnóstico de dichos scores, estos resultarían especialmente útiles cuando son positivos. Sus autores defienden que el uso de los mismos podría disminuir el número de pruebas complementarias indicadas en estos pacientes. No obstante, desde nuestro punto de vista, compartido por otros autores (9), es precisamente en los pacientes con test positivo en los que una prueba de imagen sería más rentable ya que permitiría discriminar la gravedad de la DA, un factor esencial en el planteamiento terapéutico.

Por último, si bien se han propuesto alternativas a la clasificación de Hinchey (10), algunas de las cuales incluso podrían ser útiles para seleccionar pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio (11); a día de hoy, esta escala descrita por primera vez en 1978 (12), modificada posteriormente por Wasvary y cols. en 1999 (13), y adaptada en los últimos tiempos a los hallazgos de la TC (4) continúa siendo la más utilizada.

Diverticulitis aguda no complicada: antibioterapia y tratamiento ambulatorio

Clásicamente, el tratamiento de la DA no complicada (DA-NC) se ha basado en administración de antibiótico intravenoso y reposo digestivo. Sin embargo, en los últimos años, diversos autores han considerado la posibilidad de manejar esta patología mediante el tratamiento con antibiótico vía oral y dieta líquida desde el primer momento (14-20).

Biondo y cols. (18), realizaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 132 pacientes diagnosticados de DA-NC los cuales recibieron el mismo esquema de antibiótico oral o intravenoso. Tras 60 días de seguimiento, no observaron diferencias ni en la calidad de vida de los pacientes, ni en la tasa fracaso terapéutico (4,5 % vs. 6,1 %, respectivamente). Sí concluyen, no obstante, que el coste medio del tratamiento hospitalizado es 1.124 € superior que el ambulatorio. Estos resultados van en consonancia tanto en términos de seguridad y efectividad (14,15,17,19,21) como de eficiencia (14,15,21), con otros estudios de menor evidencia publicados previamente. De ellos es destacable el trabajo de Unlu y cols. (17), que tras un análisis retrospectivo de 312 pacientes con una mediana de seguimiento de 48 meses, llegaron a la misma conclusión. Estos autores resaltan la importancia de realizar un control analgésico riguroso, ya que según ellos, el principal motivo de re-consulta hospitalaria es la persistencia de dolor sin otro tipo de complicación. Los resultados de estos y otros estudios han sido recogidos en una revisión sistemática en la que se reporta un 97 % de éxito en el tratamiento ambulatorio de DA-NC (22).

Otra nueva tendencia en el manejo de la DA-NC cuestiona la necesidad del uso de antibiótico. Varias publicaciones han propuesto este tipo de manejo (23-25) siendo aquella con mayor evidencia la publicada por Chabok y cols. (26). En un ECA que incluyó 623 pacientes con DA-NC tratados con y sin antibiótico, estos autores concluyeron que no existían diferencias significativas en cuanto a complicaciones del proceso inflamatorio (1 % vs.1,9 %), recurrencia (15,8 % vs. 16,2 %), necesidad de resección (1,6 % vs. 2,3 %) o estancia hospitalaria (2,9 vs. 2,9 días), tras un año de seguimiento. No obstante, la tasa de complicación en el grupo sin antibiótico podría duplicar la de aquellos pacientes sí tratados con antimicrobianos (1,9 % vs. 1 %) (26). El tamaño muestral necesario para discriminar esta diferencia como estadísticamente significativa se estima alrededor de los 5.000 pacientes, siendo difícilmente alcanzable en un ECA de esas características. Además, probablemente la significación clínica de estas cifras no sustentaría el uso rutinario de antibiótico en este escenario.

Un dato a tener presente al analizar los estudios anteriores es que el éxito de estas medidas, que podrían reducir los costes sanitarios asociados al proceso hasta en un 60 % (21), está muy influenciado por la selección de los pacientes. La mayoría de trabajos consideraron factores de exclusión para el tratamiento ambulatorio o sin antibiótico: la insuficiencia renal, cardiaca, la diabetes mellitus, los estados de inmunosupresión o la ausencia de respuesta casi inmediata a primera dosis analgésica y antibiótica.

De esta forma, se podría concluir que el tratamiento ambulatorio de la DA-NC parece seguro y eficaz en pacientes seleccionados. Si bien, nuevos estudios son necesarios antes de abandonar el uso rutinario de antibiótico en esta entidad.

Lavado peritoneal laparoscópico

El tratamiento de la diverticulitis aguda complicada (DA-C) ha ido evolucionando a lo largo de los últimos años. Actualmente, existe consenso en que la DA-C Hinchey I debe tratarse inicialmente con antibiótico intravenoso, mientras que la Hinchey II puede ser manejada de forma segura y exitosa mediante drenaje percutáneo en aquellos centros con disponibilidad (27-29). La controversia se genera en casos de Hinchey II con grandes abscesos o no accesibles percutáneamente y en Hinchey III/IV. En DA-C Hinchey IV casi todos los autores coinciden en la necesidad de resecar el colon afecto, inflamado y perforado. Sin embargo, en cuanto a la técnica quirúrgica, algunos defienden la realización de anastomosis primaria y otros de IH, discusión que será objetivo de la siguiente sección.

En los supuestos restantes, es decir, DA-C Hinchey II con gas o inaccesibles percutáneamente y Hinchey III, actualmente existe una corriente de actuación que preconiza el lavado laparoscópico y drenaje de la cavidad peritoneal como alternativa a la IH, incluso en pacientes añosos (30).

Esta estrategia, que fue publicada por primera vez en 1996 (31), ha sido fruto de varios estudios. A este respecto, en 2010 se publicó una revisión sistemática que analizaba los resultados de varios trabajos sobre el uso de lavado peritoneal en DA-C (321 pacientes provenientes de dos estudios prospectivos, nueve retrospectivos y varias series de casos). Sus autores concluían que esta estrategia lograba controlar la sepsis sistémica y abdominal en el 95,7 % de los casos con una morbilidad y mortalidad asociada de 10,4 % y 1,7 %, respectivamente (32). Además, tan sólo el 1,7 % de los pacientes precisaron colostomía. En sus resultados, también exponían que el lavado peritoneal no debiera considerarse en DA-C Hinchey IV, ya que hasta la mitad de estos pacientes tratados mediante lavado peritoneal y drenaje presentaron abscesos pélvicos residuales.

Estos resultados condujeron al diseño y realización de dos ECA que aún se encuentran en desarrollo: a) el Ladies trial (33), un ECA multicéntrico que trata de comparar el lavado peritoneal versus la resección más anastomosis primaria o IH en DA-C Hinchey III y IV, respectivamente; y b) el DILALA trial (34), un ECA enfocado a comparar el lavado laparoscópico versus la IH.

Resultados preliminares de este último (DILALA trial), después del análisis de 83 pacientes, apuntan a que el lavado laparoscópico en DA-C Hinchey III es aplicable y seguro a corto plazo; resultando en menor tiempo operatorio, estancia en reanimación y hospitalización, sin diferencias en cuanto a morbimortalidad con respecto a la IH (35). En la misma línea, los autores de Ladies trial han publicado uno de los estudios retrospectivos sobre el lavado peritoneal con mejor muestra y diseño (36). En este, tras revisar 38 pacientes con DA-C Hinchey II con gas libre o Hinchey III estos autores comunican que mediante lavado peritoneal podría controlarse el foco séptico abdominal con una sola intervención en el 79 % de los casos, y tras una reintervención en el 92,1 %; con una mortalidad asociada a esta estrategia del 5,2 %. Además, en el mismo trabajo se presenta un análisis de regresión logística en el que la presencia de comorbilidades, cifras muy elevadas de PCR y altas puntuaciones en el índice Mannheim de peritonitis se comportan como factores predictores de fracaso de este abordaje terapéutico (36).

En resumen, el lavado peritoneal y drenaje laparoscópico, con las ventajas inherentes a un abordaje mínimamente invasivo, podría ayudar a evitar la realización de laparotomías urgentes, resecciones intestinales y estomas; disminuyendo por tanto la morbilidad asociada al tratamiento del episodio urgente de la DA-C Hinchey II/III. No obstante, los resultados definitivos de los ECA actualmente en curso son necesarios antes de que esta estrategia pueda ser generalizada a la práctica diaria.

Anastomosis primaria en cirugía urgente

Si bien el lavado peritoneal laparoscópico podría ser una alternativa en casos de DA-C Hinchey III, tanto en DA-C Hinchey III como en Hinchey IV, otros autores abogan por la resección del segmento afecto. Tradicionalmente, este escenario abocaba de forma invariable a la IH, sin embargo últimamente, varios trabajos han propuesto como alternativa la realización de anastomosis primaria con o sin estoma derivativo (37). Al respecto, aunque algunos autores han publicado tasas relativamente bajas de complicaciones postoperatorias sin el uso de ileostomía derivativa (24 %-84 %), estos trabajos presentan importantes sesgos de selección al incluir pacientes con bajo riesgo quirúrgico y DA-C Hinchey II/III (38-41). De esta forma, la tendencia actual es asociar ileostomía derivativa en los casos en que se realiza anastomosis primaria.

En esta línea, varios estudios retrospectivos publicados en los últimos años han señalado que la anastomosis primaria más ileostomía derivativa podría presentar resultados similares a la IH en cuanto a morbimortalidad global (37,38,42,43). Oberkofler y cols. presentaron en 2012 los resultados de un ECA en el que aleatorizaron 62 pacientes con DA-C Hinchey III/IV a recibir resección cólica con estoma (IH) o anastomosis primaria (44). El análisis tuvo en cuenta tanto la intervención urgente como la electiva para el cierre del estoma, así como el proceso asistencial en conjunto. No se encontraron diferencias en ninguna de las variables a estudio (tiempo operatorio, pérdida de sangre y número de transfusiones, estancia en UCI, estancia hospitalaria, complicaciones, mortalidad y costes derivados del proceso) cuando fue analizada la intervención urgente de forma aislada. En contra, cuando sólo se analizó la intervención para el cierre de estoma, el grupo con ileostomía (anastomosis primaria) resultó favorecido con un menor tiempo operatorio (183 vs. 73 minutos), una menor estancia hospitalaria (9 vs. 6 días) y una menor tasa de complicaciones graves (3 vs. 0). Asimismo, el 90 % de los pacientes que portaban ileostomía llegaron a reconstruirse en contra del 56 % que lo hicieron en el grupo con colostomía. Por último, al evaluar de forma conjunta ambas intervenciones, tan sólo se encontraron diferencias significativas en el tiempo operatorio y el número global de complicaciones, en favor del grupo con anastomosis primaria e ileostomía derivativa.

A la vista de estos resultados, si bien no se puede categorizar que la realización de anastomosis primaria con estoma derivativo sea superior a la IH, esta estrategia debería ser tenida en cuenta al menos en casos seleccionados de pacientes jóvenes con previsión de reconstrucción del tránsito.

Seguimiento y prevención de la recurrencia

La mayoría de guías clínicas actuales, dada la posible existencia de patología maligna subyacente, recomiendan la realización de colonoscopia rutinaria seis semanas después de un primer episodio de DA. Sin embargo, el uso cada vez más frecuente de la TC de alta resolución en el diagnóstico del episodio agudo y los resultados de numerosas series que han evaluado la incidencia de cáncer en estos pacientes (45-48) han propiciado que algunas guías clínicas ya no recomienden esta actitud (4).

De los diferentes estudios que han abordado este tema (45-54), la revisión con mayor número de pacientes es la de Sharma y cols. (55). Estos autores, tras el análisis de once estudios que incluyeron pacientes diagnosticados de DA mediante TC con posterior colonoscopia (cinco retrospectivos y el resto prospectivos; un total de 1.970 pacientes) estimaron que de forma global estos pacientes presentaban: a) carcinoma subyacente en el 1,6 % (IC 95: 0,9 %-2,8 %) de los casos; y b) pólipos no malignos en el 16,5 % (IC 95: 11,2 %-23,8 %). Cuando el análisis se subdividió en DA-NC y DA-C, la proporción de cáncer en el grupo sin complicación disminuyó al 0,7 % (IC 95: 0,3 %-1,4 %), ascendiendo hasta el 10,8 % (IC 95: 5,2 %-21 %) en los casos de DA-C. Estas cifras, de por sí bajas en el caso de pacientes que sufrieron DA-NC, se hacen aún menos relevantes cuando son comparadas con datos provenientes de un meta-análisis que incluyó 68.324 pacientes de un programa de screening para cáncer de colon en sujetos asintomáticos y sin especial riesgo (56). En este último trabajo, la proporción de casos de cáncer se estimó en 0,78 % (IC 95: 0,13 %-2,97 %) y la de pólipos no malignos en 19 % (IC 95: 15 %-23 %). Esta comparación permitió a Sharma y cols. concluir lo que apuntan otros trabajos (45-54): que en ausencia de otros signos o síntomas clínicos de cáncer, la colonoscopia de rutina puede no ser necesaria en pacientes que hayan sufrido DA-NC diagnosticada mediante TC, pudiendo estos pacientes simplemente ser incluidos en programas de screening de cáncer colorrectal. No obstante, Choi y cols. tras un estudio retrospectivo con 149 pacientes, alertan que aquellos pacientes mayores de 50 años quizás deberían ser tenidos en especial consideración por un posible mayor riesgo de neoplasia avanzada (57).

Por otra parte, del 25 % de pacientes que sufrirán enfermedad diverticular sintomática, entre un 7% y un 45% padecerán episodios recurrentes de DA. En relación a ello, se está dedicando un especial empeño al estudio de medidas de prevención de la recurrencia de DA así como de mejora de los síntomas crónicos. Hasta el momento, medidas higiénico-dietéticas (ingesta de fibra, pérdida de peso, actividad física regular e interrupción del hábito tabáquico) y el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina se han propuesto como posibles medidas efectivas en la disminución del número de episodios de DA (4). No obstante, recientemente, basándose en las similitudes fisiopatológicas que podrían compartir la enfermedad diverticular y la enfermedad inflamatoria intestinal, la administración de otros agentes como mesalamina, butirato de sodio, o probióticos han abierto nuevos horizontes en la terapia de la enfermedad diverticular del colon.

En relación a la mesalamina, ya en 2002, un grupo italiano publicó que el tratamiento a largo plazo asociando esta a rifaximina era superior a la rifaximina sola en la mejora de síntomas crónicos y en la disminución del número de episodios agudos (58). Más recientemente han sido publicados los resultados del estudio DIVA, un ECA que ha evaluado el efecto de mesalamina ± probióticos durante doce semanas tras un primer episodio de DA (59). Sus resultados apuntan a un ligero efecto sobre la sintomatología crónica, si bien, ninguna de los dos esquemas fue superior al control en cuanto a la tasa de recurrencia. De igual forma, los recientes resultados de los ECA fase III PREVENT1 (n = 590) y PREVENT2 (n = 592) concluyen que la mesalamina no es superior al placebo evitando la recurrencia de la DA (60).

Otra molécula que por su papel antiinflamatorio y reguladora del microambiente intestinal ha sido propuesta para disminuir los episodios de DA es el butirato de sodio. Según un ECA, la administración de este ácido graso de cadena corta de forma diaria durante doce meses podría disminuir de forma muy significativa el número de episodios de DA (31,8 % vs. 6,7 %) y mejorar los síntomas crónicos (61).

Por último, el axioma que recomendaba la cirugía de resección electiva tras dos episodios de DA es a día de hoy controvertido, incluso en los casos de DA-C (62). Ya en 2006, la American Society of Colon and Rectal Surgeons refería que esta indicación debía realizarse caso por caso y no teniendo en cuenta tan sólo el número de episodios de DA (63). Esta tendencia, que otras guías clínicas actuales han adoptado (4), se fundamenta en varios hechos: a) la cirugía electiva no está exenta de complicaciones (64); b) la mayoría de pacientes con DA complicada lo harán en el primer episodio (64-66); c) tan sólo el 5,5 % de pacientes con DA recurrente precisarán cirugía urgente ya que el riesgo de perforación parece disminuir en este escenario (67); y d) incluso tras la resección algunos pacientes continuarán presentando molestias y episodios de DA (65). Por el contrario, pacientes con síntomas crónicos floridos o aquellos con comorbilidades tales como insuficiencia renal crónica, colagenopatías o inmunosupresión de cualquier origen conformarían un grupo que podría beneficiarse de cirugía electiva precoz (4,68). De llevarse a cabo, las guías actuales recomiendan una resección lo más económica posible (63) que, no obstante, debe extenderse hasta el recto proximal para reducir al máximo la probabilidad de DA recurrente postquirúrgica (69,70).

 

Discusión

A la vista de la evidencia existente en favor de las nuevas tendencias en el manejo de la DA y la enfermedad diverticular del colon (Tabla II), puede que estemos asistiendo a un cambio gradual en el algoritmo diagnostico-terapéutico de esta patología, que en un futuro próximo podría verse modificado con la inclusión de estas medidas (Fig. 3). A pesar de ello, esta evidencia en la mayoría de los casos se sustenta en tan sólo un ECA, por ello, nuevos estudios en los próximos años deben confirmar la utilidad de estas medidas antes de que puedan ser aplicadas de forma segura y eficiente en la práctica clínica diaria.